El uso de aripiprazol para el tratamiento del trastorno depresivo mayor

Introducción

La depresión en la población de adultos mayores es una patología frecuente que se asocia con discapacidad física y cognitiva, así como con un aumento de la mortalidad; por eso se considera un problema importante de salud pública.

Existen varias estrategias terapéuticas para aumentar las posibilidades de alcanzar la remisión clínica en pacientes con trastorno depresivo mayor (TDM) que no han respondido a la monoterapia con antidepresivos (AD). Una alternativa consiste en la potenciación de los AD con agentes como los antipsicóticos atípicos, que es la estrategia más estudiada.

El aripiprazol fue aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) como terapéutica adyuvante para el abordaje de pacientes con TDM. Se demostró que el aripiprazol fue más eficaz que los AD solos para mejorar los síntomas depresivos en sujetos que no respondieron adecuadamente a la monoterapia con AD.

El objetivo del presente estudio fue evaluar la utilidad del aripiprazol como fármaco potenciador para el tratamiento del TDM en el subgrupo de pacientes de entre 50 y 67 años. Se realizó un análisis conjunto de tres estudios clínicos a corto plazo para evaluar la eficacia y la tolerabilidad del aripiprazol, y se compararon los resultados con un subconjunto de pacientes jóvenes de 18 a 49 años.

Métodos

La edad de los pacientes que participaron en los estudios fue de 18 a 65 años; todos ellos tenían diagnóstico de episodio depresivo mayor según criterios del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition-Text Revision (DSM-IV-TR) de al menos ocho semanas de duración, y no habían tenido una respuesta adecuada al tratamiento previo con AD.

Los tres estudios eran multicéntricos, aleatorizados, a doble ciego y controlados con placebo; se dividían en tres fases: una primera fase de tamizaje, de 7 a 28 días de duración, seguida por una fase a simple ciego diseñada para establecer la respuesta inadecuada al tratamiento con AD, y por último, una fase de 6 semanas a doble ciego en la cual los sujetos continuaron tratados con AD y fueron aleatoriamente asignados a recibir placebo o aripiprazol en dosis de 2 a 20 mg/día.

Se evaluó a los pacientes en forma semanal durante el período a doble ciego. El criterio principal de valoración de la eficacia del tratamiento fue el promedio de cambio en el puntaje obtenido con la Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS), desde la semana 8 hasta la finalización del estudio. Se evaluaron también la tasa de respuesta (definida como una reducción del puntaje de la MADRS de más del 50%) y la tasa de remisión (definida como un puntaje menor o igual a 10 y una reducción de más del 50% en el puntaje obtenido con la escala mencionada). Un criterio secundario de valoración fue el promedio de cambio en la puntuación obtenida al utilizar la Sheehan Disability Scale (SDS).

Resultados

En total, 409 pacientes de entre 50 y 67 años (placebo, n = 198; aripiprazol, n = 211) y 679 pacientes de 18 a 49 años (placebo, n = 341; aripiprazol, n = 338) fueron aleatorizados en la fase a doble ciego.

El 87.8% de los individuos completaron la fase de tratamiento a doble ciego, y la tasa de pacientes que completaron el estudio fue similar en los que recibían aripiprazol y en los del grupo placebo (88.1% y 87.9%, respectivamente). Los motivos más frecuentes de abandono en el grupo de pacientes mayores fue el rechazo del consentimiento (3.5%) en el grupo que recibía placebo y la presencia de efectos adversos (5.7%) en el grupo tratado con aripiprazol.

Tanto los pacientes de edad avanzada como los más jóvenes recibían tratamiento con escitalopram (32.6%), fluoxetina (17%), paroxetina (7.2%), sertralina (18%) o venlafaxina (25.2%). La dosis promedio de aripiprazol fue de 9.9 mg/día en la última semana de la fase a doble ciego.

Se observó una mejoría significativa de los síntomas depresivos según la MADRS en el grupo de pacientes mayores tratados con aripiprazol, en comparación con el grupo placebo. La mejoría fue evidente durante la primera semana del período a doble ciego y continuó siendo significativa al finalizar el estudio, tanto en pacientes con episodios depresivos únicos como en aquellos con depresión recurrente.

Las tasas de remisión en los sujetos mayores tratados con aripiprazol fueron mayores que en los que recibían placebo, desde la décima semana de tratamiento hasta la última semana. Asimismo, al final del período de tratamiento a doble ciego, se informaron mayores tasas de respuesta a la terapia. Se encontró que la edad no fue un elemento predictivo de la remisión del cuadro clínico o la respuesta terapéutica en ninguna de las dos ramas. Se observó una mejoría significativa en el puntaje total obtenido con la SDS, así como en los ítems relacionados con la actividad laboral y la vida social y familiar en los que recibieron aripiprazol, en comparación con el grupo placebo, al final del período de tratamiento. Sin embargo, la mejoría no alcanzó a ser estadísticamente significativa.

En el grupo de pacientes jóvenes, la mejoría sintomática fue similar a la observada en los sujetos de mayor edad. Se informó una mejoría significativa de los síntomas depresivos medidos con la MADRS en los participantes jóvenes que recibían el antipsicótico, en comparación con los del grupo placebo. En este grupo, las tasas de respuesta y de remisión en los tratados con aripiprazol fueron mayores que en los que recibían placebo, a la semana 14 del período a doble ciego; la edad tampoco fue predictiva de la respuesta o la remisión en ninguna de las dos ramas de tratamiento. Se halló una mejoría significativa en el puntaje total y en los ítems específicos de vida social y familiar con la SDS.

Cuando se realizó la comparación entre el grupo de pacientes mayores y el de pacientes jóvenes, no se encontraron diferencias significativas en función de la edad entre ambas cohortes. Las tasas de remisión y de respuesta fueron similares en los jóvenes y en los sujetos de edad avanzada.

La acatisia fue el efecto adverso más frecuente, tanto en los adultos mayores (17.1%) como en los jóvenes (26%). En los individuos mayores el abandono del estudio debido a la presencia de efectos adversos se verificó en 4 participantes (2%) que recibían placebo y en 12 sujetos que recibían tratamiento antipsicótico adyuvante (5.7%). Tres de los pacientes mayores y 2 individuos jóvenes interrumpieron el tratamiento con aripiprazol debido a acatisia.

No se observaron cambios significativos en los niveles séricos de lípidos, glucosa o prolactina al finalizar el período de tratamiento. Sin embargo, se informó un aumento significativo del peso corporal al finalizar la fase a doble ciego en ambos grupos etarios.