Recidivas en la hernioplastia con malla

Introducción

La hernioplastia inguinal de Lichtenstein con refuerzo “libre de tensión” con malla, se ha vuelto mundialmente el criterio estándar para la reparación de la hernia inguinal [1-3]. En Suecia, la técnica de hernioplastia inguinal de Lichtenstein fue responsable por 2/3 de todas las hernioplastias inguinales en el año 2008 [4]. El procedimiento es una de las operaciones más estandarizadas en cirugía general. Una característica y elemento bien definido de la operación es la fijación de la malla, la que – de acuerdo con sus creadores – debería ser realizada con sutura monofilamento no absorbible, esto es, permanente.

Se ha sugerido recientemente que, con la sustitución de los puntos de anclaje con suturas absorbibles, el cirujano puede reducir el riesgo del paciente de desarrollar dolor postoperatorio crónico [5-9]. No ha sido completamente investigado – hasta donde llega el conocimiento de los autores de este trabajo – si tal política podría afectar la tasa de recidiva.

La tasa de recidiva, en el tratamiento moderno de la hernia, depende de un amplio rango de factores de riesgo no relacionados con la fijación de la malla. El diseño de un estudio para detectar una diferencia probablemente pequeña, pero clínicamente relevante, en el riesgo de recidiva exclusivamente relacionado con el material de fijación de la malla es, por lo tanto, un desafío. Un ensayo controlado y randomizado puede ser difícil y consumir mucho tiempo para responder a esa cuestión.

El objetivo de este estudio fue investigar el riesgo relativo (RR) de reoperación a causa de recidiva herniaria, en los casos en donde la malla es fijada principalmente con suturas absorbibles a largo o corto plazo, y compararlo con las suturas no reabsorbibles estándar. Para examinar eso, los autores analizaron los datos pertenecientes a la tasa de reoperación de casi todas las hernioplastias inguinales de Lichtenstein realizadas en Suecia, durante un período de 8 años, registrados prospectiva y consecutivamente en el Swedish Hernia Registry (SHR) nacional.

Métodos

Datos del SHR

El SHR tiene una cobertura nacional casi completa de las hernioplastias de la ingle (inguinales y crurales) realizadas en adolescentes y adultos. Para cada paciente, el protocolo impone el registro prospectivo de un número de variables, incluyendo detalles relacionados con la técnica (Tabla 1). El gran tamaño de la muestra minimiza el riesgo de error por azar, asegurando – por lo tanto – una buena precisión, aún en los subanálisis.

• TABLA 1: Variables en el formulario de registro del SHR

En Suecia, la información de los pacientes es registrada bajo números únicos de identificación personal, asignados por el estado, para cada ciudadano y utilizados para todas las prestaciones médicas u otros asuntos gubernamentales [11]. Por lo tanto, los pacientes pueden ser monitoreados anualmente para ajustar los datos de acuerdo con las tablas de vida y fallecimientos y relacionar las reparaciones por hernias recidivadas con cualquier operación previa.

El SHR define la reoperación por recidiva como cualquier tipo de reparación herniaria en una ingle con una hernia reparada previamente, cuando el paciente tenía 15 o más años de edad. Esta definición se aplica aún en el caso de que las hernias primaria y recidivada sean anatómicamente diferentes, por ejemplo, si la primera reparación fue por una hernia inguinal y la reoperación fue por un defecto crural. Más información sobre el SHR, incluyendo los datos registrados y la validación, está disponible en publicaciones previas [12,13] y en los sitios en Internet [4,10].

En el año 2002, el SHR introdujo una variable nueva: los medios con que se fijan las mallas. El presente estudio está basado en los datos del SHR durante los 8 años posteriores a esa adición (1 de enero de 2002 – 31 de diciembre de 2009). Los criterios de inclusión fueron: procedimientos de hernioplastia inguinal de Lichtenstein en los que la malla fue sujetada principalmente con suturas no absorbibles, absorbibles a largo plazo o absorbibles a corto plazo, lo que definió los 3 grupos de estudio en esta investigación.

A este estudio se le concedió el status de aprobación oficial por el Research Ethics Committee de la Universidad de Estocolmo.

Estadísticas

Para calcular el riesgo acumulativo de cirugía recurrente a lo largo del estudio, los objetivos primarios para el análisis fueron la fecha de la reoperación de una hernia en la misma ingle o la fecha de fallecimiento.

Seguidamente, los RR para la reoperación fueron computados, para cada uno de los 3 grupos de suturas, mediante el análisis de regresión múltiple de Cox [14] para ajustar por factores potenciales de confusión. Para la comparación, se tomó a la fijación estándar como referencia (RR,1). Un RR > 1 significó un riesgo más grande de reoperación que el de las suturas ni reabsorbibles, mientras que un RR < 1 indicó un riesgo más pequeño. Las estadísticas fueron calculadas con R (programa gratuito de fuente abierta), versión 2.7.2 [15].

Resultados

Durante el período en estudio, el SHR registró 130.359 reparaciones de hernias inguinales, con y sin malla, en adolescentes y adultos (15 o más años de edad), constituyendo más del 95% de todas las hernioplastias en Suecia. De ellos, 82.015 concordaron con los criterios de inclusión (esto es, hernioplastia inguinal de Lichtenstein con fijación de la malla mediante suturas).

En la mayoría de los procedimientos, la malla fue asegurada con suturas estándar no absorbibles (n=78.867). Los 2 grupos de estudio de fijación de las mallas con suturas absorbibles, a largo plazo (n=1.938) y a corto plazo (n=1.210), representaron las modificaciones menos comunes. Las tasas de reoperación se muestran en la Tabla 2 y el riesgo acumulativo en la Figura 1.

• TABLA 2: Reoperaciones desde el 1 de enero de 2002 hasta el 31 de diciembre de 2009

• FIGURA 1: Riesgos relativos para reoperación debido a recidiva después de hernioplastia de Lichtenstein entre 2002 y 2009.

Los RR para la reoperación se consignan en la Tabla 3. En comparación con las suturas permanentes (RR,1), la fijación de la malla con suturas absorbibles a corto plazo tuvo un RR para la reoperación más de dos veces mayor (RR, 2,23). Las tasas de reoperación para el grupo de las suturas no absorbibles y para el de las absorbibles a largo plazo fueron similares.

• TABLA 3: RR para reoperación