Hipoxemia resistente en el síndrome de dificultad respiratoria aguda

Introducción

El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) es una forma frecuente y grave de lesión pulmonar aguda, producida por agresiones pulmonares tanto directas (eg, neumonía) como indirectas (eg, sepsis). Con frecuencia exige internación en la unidad de cuidados intensivos debido a insuficiencia respiratoria hipoxémica que necesita respirador y se asocia con morbimortalidad significativa. En algunos pacientes, el SDRA lleva a hipoxemia resistente potencialmente mortal.

Los médicos pueden considerar algunos tratamientos (eg, maniobras de reclutamiento, colocación en decúbito prono, óxido nítrico inhalado, ventilación oscilatoria de alta frecuencia, oxigenación por membrana extracorpórea) para aliviar la hipoxemia en los pacientes que no pueden mantener oxigenación razonable con respiración mecánica tradicional. El impacto de estos tratamientos sobre la mortalidad aún no se ha demostrado.

Síndrome de dificultad respiratoria aguda

La lesión pulmonar aguda es un síndrome caracterizado por la aparición de hipoxemia grave (ie, proporción PaO2-FIO2 < 300 mm Hg) e infiltrados bilaterales en la radiografía de tórax y no se debe primariamente al aumento de la presión de la aurícula izquierda.

Los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) sufren hipoxemia más grave (ie, proporción PaO2-FIO2 <200 mm Hg) que otros pacientes con lesión pulmonar aguda. El SDRA puede aparecer por lesión pulmonar directa (ie, neumonía, aspiración) o indirecta (ie, sepsis, pancreatitis). La anatomía patológica muestra daño alveolar difuso y membranas hialinas que representan lesión epitelial y aumento de la permeabilidad endotelial y epitelial.

El SDRA es frecuente, su incidencia anual en los EE. UU es de 150.000 casos. y su mortalidad es alta (aproximadamente 60.000 muertes/año). Aún no se ha hallado el tratamiento eficaz. El tratamiento de apoyo con respiración mecánica sigue siendo el principal pilar terapéutico. Hasta ahora, la única estrategia que ha mejorado la supervivencia en estos pacientes es el empleo de respiración con volumen corriente bajo (≤ 6 ml/kg de peso corporal), junto con presión positiva al final de la espiración (PEEP: Positive End Expiratory Pressure) apropiada y limitación de la presión de distensión transpulmonar (ie, presión meseta ≤ 30 cm H2O tras una pausa inspiratoria de 0,5 segundos). Esta estrategia pretende reducir al mínimo la lesión pulmonar causada por el respirador, que puede producir sobredistensión alveolar (volutrauma) o apertura y cierre repetidos de cada unidad pulmonar (atelectrauma). El atelectrauma se produce por grandes fuerzas de cizallamiento que aparecen a medida que se somete a los alvéolos a reclutamiento y desreclutamiento repetidos, que producen daño epitelial.

A pesar del empleo de esta presión y de la estrategia ventilatoria con volumen limitado, la lesión pulmonar puede persistir o progresar en algunos pacientes, y empeorar así la hipoxemia. También se puede producir hipoxemia por falta de sincronía paciente-respirador. En ese caso quizás se necesite mayor sedación o bien bloqueo neuromuscular. La administración precoz de una infusión de 48 horas de cisatracurio se asoció con disminución de la mortalidad a 90 días en pacientes con SDRA grave.

A pesar de que los desequilibrios fisiológicos más profundos en los pacientes con SDRA se relacionan con la hipoxemia, sólo el 10-15% de ellos mueren por hipoxemia resistente, mientras que la mayoría mueren por insuficiencia multiorgánica. No obstante, en el subgrupo de pacientes con hipoxemia grave por SDRA que no responden a los tratamientos tradicionales, será necesario emplear diversos tratamientos (aumento de la sedación y bloqueo neuromuscular, aumento de la presión positiva al final de la espiración, decúbito prono o tratamientos más avanzados, como ácido nítrico inhalado, ventilación oscilatoria de alta frecuencia, oxigenación por membrana extracorpórea).

PEEP más alto y maniobras de reclutamiento

Puesto que los alvéolos perfundidos, no aireados (ie, shunt) en las zonas pulmonares dependientes de los pacientes con SDRA contribuyen significativamente a la hipoxemia, las estrategias dirigidas a abrir el tejido pulmonar colapsado pueden mejorar la oxigenación y reducir la mortalidad.

Esto puede ser especialmente un problema en pacientes que reciben respiración artificial con bajo volumen corriente, ya que una parte importante del pulmón puede permanecer colapsada debido a la limitación de presión y de volumen. La proporción de pulmón no aireado se puede disminuir si se aplican niveles de PEEP mayores que los habituales (eg, 5-12 cm H2O)

Tres estudios aleatorios controlados no demostraron ventaja en la supervivencia con esta estrategia. Sin embargo, en el más grande de estos estudios el empleo de PEEP más alto (junto con maniobras de reclutamiento) produjo mejoría significativa en los criterios de valoración secundarios: (1) menores tasas de hipoxemia resistente, (2) muerte por hipoxemia resistente y (3) empleo de tratamientos de rescate. Además, en un metaanálisis de estos tres estudios, el PEEP más alto se asoció con mayor supervivencia entre el subgrupo de pacientes con SDRA (vs pacientes con lesión pulmonar aguda).

Las maniobras de reclutamiento intentan aumentar la cantidad de tejido pulmonar aireado para mejorar el intercambio gaseoso. Para lograr esto se emplean distintas técnicas, tales como suspiros periódicos (ie, respiraciones con gran volumen corriente), respiración controlada con aumento de la presión de las vías respiratorias, y aumento de la presión de vías aéreas sin respiración controlada. Sin embargo, las maniobras de reclutamiento pueden exponer zonas de pulmón sano a aumento de la presión y al riesgo de sobredistensión.

Tres estudios aleatorios controlados evaluaron el empleo de maniobras de reclutamiento en pacientes con lesión pulmonar aguda y SDRA. Si bien mostraron mejoría significativa en la oxigenación, los beneficios tienden a ser breves. Por último, si bien los datos actuales no apoyan el empleo de maniobras de reclutamiento o PEEP más alto para todos los pacientes con SDRA, éstos pueden ser apropiados cuando hay hipoxemia potencialmente mortal, en especial ante indicios de una cantidad significativa de tejido pulmonar no aireado que puede estar disponible para el reclutamiento.

Colocación en decúbito prono

La respiración artificial para pacientes con SDRA que están en decúbito supino tiende a producir atelectasia en las zonas pulmonares dependientes y cortocircuitos (shunting) a través de estas zonas. Con el decúbito prono se disminuye la atelectasia y se reduce al mínimo la compresión del parénquima pulmonar por el corazón y las estructuras mediastínicas. Sin embargo, colocar al paciente en decúbito prono aumenta el riesgo de quitar accidentalmente el tubo, otros drenajes o sondas y la aparición de escaras.

Según los últimos estudios y metanálisis, el decúbito prono se puede intentar en pacientes con SDRA e hipoxemia resistente grave, especialmente en centros con recursos limitados que quizás no dispongan de otros tratamientos.