Temas prácticos para los médicos de atención primaria | 10 OCT 11

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Reconocimiento y manejo en atención primaria de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica en pacientes con múltiples morbilidades.
Autor/a: Dra. Barbara P. Yawn jfponline Vol 1 Issue1

Los médicos de atención primaria ven con frecuencia a pacientes con enfermedades respiratorias crónicas como el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Si bien existen pautas de tratamiento, todavía se requiere información práctica que genere normativas y otros elementos de prueba para el diagnóstico y el manejo de estas enfermedades.

Reconocimiento y manejo de la EPOC en pacientes con múltiples comorbilidades

En 2007, entre 16 naciones industrializadas, en Estados Unidos se produjo la segunda tasa más elevada de muerte por EPOC. La mayoría de los casos de EPOC está ocasionada por el tabaquismo y se asocia con enfermedades crónicas; a menudo cursa con empeoramiento progresivo y limitación del flujo aéreo, resultante de los cambios reversibles e irreversibles que se producen en la zona central y periférica de la vía aérea. Junto con otras enfermedades respiratorias crónicas bajas menos comunes, la EPOC es la cuarta causa principal de muerte en Estados Unidos, detrás de las enfermedades cardíacas, el cáncer y el accidente cerebrovascular. En 2.007, en Estados Unidos se diagnosticaron con EPOC a cerca de 12 millones de hombres y mujeres, pero puede haber otro un número similar de personas con EPOC sin diagnosticar.

El número de mujeres que refieren síntomas de EPOC aumentó en la segunda mitad del siglo XX, posiblemente debido a que el hábito de fumar es similar entre ambos sexos. Desde la década de 1.980, la prevalencia de EPOC en mujeres ha sido mayor en comparación con los hombres. Aunque las tasas de mortalidad por EPOC en los hombres disminuyeron lentamente en la década de 1.990, luego experimentaron una disminución rápida en 1.999, mientras que las tasas en las mujeres aumentaron en la década de 1,990 para estabilizarse hacia 2.006.

EPOC y morbilidad múltiple

Una complicación tanto para el diagnóstico como para el tratamiento de la EPOC es que la mayoría de las personas con EPOC tiene varias enfermedades acompañantes.
 
Presentación de un caso
(Nota: Este es un caso hipotético destinado a la enseñanza).

María es una contadora y abuela de 58 años que consulta para el seguimiento de su tercer "resfriado" este invierno. Ella siente que siempre es la que peor se resfría comparando a los que la rodean, y le dura 3 o 4 semanas con tos y congestión. "No es justo" dice. "Dejé de fumar hace 2 años, pero sigo teniendo estos resfríos y temo que voy a toser tan fuerte que se romperá una costilla." En el interrogatorio, María admite que “no ha vuelto a la normalidad" durante varios años. Ya no puede caminar tan rápido como sus amigos y fácilmente tiene disnea al subir las escaleras. Últimamente, ella se queda más en casa, incluso dejando de lado la oportunidad de ver a sus nietos, porque está demasiado cansada. María toma un medicamento 1 vez por mes y calcio más vitamina D para su osteoporosis. También está tomando una estatina por hipercolesterolemia.

De vez en cuando, ella se pregunta si puede ser que necesite nitroglicerina como su marido. En la conversación con la paciente se tiene la impresión de que está deprimida. Entre los antecedentes presenta tabaquismo, resfríos frecuentes y prolongados y, disminución de la capacidad para el ejercicio lo que sugiere una EPOC, aunque también es posible la enfermedad cardíaca. Se realiza un estudio diagnóstico cardíaco, pero el  electrocardiograma y la prueba de esfuerzo son normales. A continuación, se le realiza una espirometría y una radiografía de tórax para descartar el cáncer de pulmón. No hay signos de cáncer de pulmón, pero el resultado espirométrico posbroncodilatador es coherente con una EPOC moderada a grave: volumen espiratorio forzado posbroncodilatador en 1 segundo (VEF1) de 54% del esperado normal y una relación VERF1/capacidad vital forzada (CVF) de 0.63.

En muchos aspectos, María es una paciente típica con EPOC que ya está llegando ya a sus 60 años, y cuya EPOC no ha sido diagnosticada y está acompañada de múltiples comorbilidades, como la osteoporosis, la hipercolesterolemia y posiblemente la depresión. Los pacientes con EPOC tienen mayor frecuencia de morbilidad que sus pares comprados por edad, sexo, y geografía. En particular, tienen mayor riesgo de neumonía, osteoporosis, infecciones respiratorias, cáncer de pulmón y cardiopatía. Los resultados de una encuesta telefónica nacional realizada en EE.UU. con 1.003 pacientes con EPOC mostró que casi el 50% tenía 6 a 10 mrbilidades adicionales, aproximadamente el 25% tenía 11-15 y alrededor del 7% tenía 16-25 morbilidades. También hubo preponderancia de enfermedades cardiovasculares en ambos sexos y una prevalencia de  osteoporosis del 39% entre las mujeres encuestadas.

Del mismo modo, un análisis retrospectivo de los datos de más de 20.000 participantes de 2 estudios de cohorte realizados por los Institutos Nacionales de Salud ha demostrado una asociación significativa entre la EPOC y la presencia de enfermedad cardiovascular, hipertensión y diabetes. Es importante destacar que los resultados de un estudio grande de casos y controles de aproximadamente 90.000 pacientes en EE. UU. con un seguimiento de 3 años promedio mostró que la presencia de EPOC se asoció con un riesgo significativamente mayor de hospitalización y mortalidad por enfermedades cardiovasculares, incluyendo un riesgo 5 veces mayor de muerte por insuficiencia cardíaca congestiva.

¿Coincidencia o no? ¿Qué hay detrás de las otras morbilidades?

Algunas morbilidades concurrentes en pacientes con EPOC pueden ser una coincidencia mientras que otras pueden estar relacionadas con la fisiopatología subyacente o las complicaciones de la enfermedad. La depresión y la ansiedad pueden estar relacionadas con la patogénesis subyacente de la EPOC pero afectan a casi el 40% de los pacientes con EPOC y contribuyen a aumentar la discapacidad funcional. Por el contrario, el cáncer de pulmón y la cardiopatía isquémica pueden compartir una etiología común con la EPOC como es el cigarrillo. Se ha sospechado que la inflamación sistémica es un nexo patogénico entre la EPOC y morbilidades extrapulmonares como la caquexia, la osteoporosis, la enfermedad cardiovascular y, tal vez, la depresión. Un análisis post hoc de los últimos datos del estudio de la European Respiratory Society sobre EPOC (EUROSCOP) ha sugerido una interacción entre la EPOC las enfermedades cardíacas. Tres años de tratamiento con el corticoide inhalado budesonida se ha asociado con una reducción significativa en la incidencia de eventos cardíacos isquémicos, incluyendo la angina de pecho y el infarto de miocardio, entre los fumadores con EPOC leve que actualmente no reciben tratamiento con un ß-bloqueante.
 
¿Por qué en muchos pacientes no se diagnostica la EPOC?

Muchas morbilidades concurrentes en pacientes con EPOC (por ej., hipertensión) son más fáciles de diagnosticar que la EPOC en su fase inicial, o son tan graves (por ej., cardiopatías) que dominan un el perfil de síntomas del paciente y pueden llamar más la atención del médico, a expensas de dejar de lado síntomas aparentemente menos graves. Esta dinámica puede explicar los resultados de un estudio de la población española que puso de manifiesto que al menos el 60% de los pacientes con enfermedad cardiovascular tenía limitaciones en el flujo aéreo confirmado por la espirometría, sin que recibieran tratamiento adecuado.

Otro impedimento para el diagnóstico oportuno de la EPOC es que las manifestaciones clínicas son muy variables. Por otra parte, algunos síntomas de la EPOC (por ej., la disnea) son similares a los del asma y se superponen con la disnea de la insuficiencia ventricular izquierda. Lo más importante para el diagnóstico de EPOC en cualquier paciente con problemas respiratorios persistentes es la evaluación espirométrica de la función pulmonar pre y pos broncodilatadores.

¿Es EPOC o no? Guía para su búsqueda

Considere la posibilidad de EPOC y realizar espirometría, si cualquiera de estos indicadores están presentes en un individuo > 40 años. Estos indicadores no son diagnósticos por sí mismos, pero la presencia de múltiples indicadores clave aumenta la probabilidad de un diagnóstico de EPOC.
La espirometría es necesaria para establecer el diagnóstico de EPOC

Disnea  Progresiva (empeora con el tiempo)
Por lo general empeora con el ejercicio
Persistente (presente todos los días)
Descrita por el paciente como un esfuerzo "para aumentar la  respiración” “pesadez." "falta de aire" o "jadeo.”  
Tos crónica  Puede ser intermitente e improductiva  
Broncorreea crónica Puede haber cualquier patrón de esputo  
Antecedentes de exposición a factores de riesgo, especialmente:  Fumar cigarrillos
Residuos y químicos ocupacionales
El humo de la cocina casera y los combustibles para calefacción  

FUENTE: Estrategia mundial para el diagnóstico, manejo y prevención de la EPOC, Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica: GOLD 2009. http://www.goldcopd.org. Consultado el 21 de septiembre 2010.

 

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