Comparación de estudios diagnósticos | 10 ENE 11

Estudio con DMSA para reflujo vesicoureteral en niños con infección urinaria

Se evalúa la utilidad de la centellografía con ácido dimercaptosuccínico (DMSA) para el diagnóstico de reflujo vesicoureteral en niños.
Autor/a: Dres. Sotirios Fouzas, Erifyli Krikelli, Pavlos Vassilakos, Despoina Gkentzi, Dimitiros A. Papanastasiou and Cristos Salakos Pediatrics 2010; 126; e513-e519

La infección del tracto urinario (ITU) representa una de las infecciones bacterianas más comunes diagnosticadas en niños febriles en los primeros 2 años de vida. Los estudios por imágenes, como la ecografía, la centellografía con ácido dimercaptosuccínico (DMSA) , y la cistouretrografía miccional (CUGM), se han recomendado como estudios estándar en el cuidado de niños pequeños con un primer episodio de ITU, con la suposición de que la detección temprana de las anomalías del tracto urinario puede reducir el riesgo de daño renal en el momento de la infección, así como en el futuro; sin embargo, dado que la evidencia del valor de estas investigaciones es limitado, existe una falta de consenso acerca del mejor enfoque para la evaluación de niños pequeños después de una primera ITU febril.

Varios estudios se han concentrado en la detección de reflujo vesicoureteral (RVU) como factor de riesgo para infecciones urinarias repetidas y daño renal futuro. A pesar de que la importancia del RVU sigue siendo cuestionada, el RVU grave (grados 4 y 5) ha sido constantemente asociado a daño renal y representa una causa importante de insuficiencia renal crónica en niños.

La necesidad de la CUGM en niños pequeños para la evaluación de la presencia de RVU después de una primera ITU febril también ha sido recientemente cuestionada. Varios informes publicados sugieren que un estudio con DMSA normal evitaría la realización de la CUGM en estos niños. Este estudio fue diseñado para evaluar la habilidad del estudio agudo con DMSA para revelar RVU después de una primera ITU febril en niños ≤ 24 meses.

Métodos

Pacientes

Desde enero de 2004, todos los niños que fueron admitidos en el Departamento de Pediatría del Hospital Universitario de Patras (Patras, Grecia) con su primera ITU documentada se ingresaron en un estudio prospectivo de registro de ITU. Este registro incluye información sobre datos demográficos, clínicos y de laboratorio, tipo de agentes patógenos, estudios por imágenes (por ejemplo ecografía, DMSA, CUGM), tipo y duración del tratamiento, curso clínico y datos de seguimiento (clínicos, de laboratorio y de imágenes). En este estudio, se evaluaron todos los niños ≥ 24 meses que presentaron su primera ITU febril documentada entre enero de 2004 y diciembre del 2008. Los pacientes con hallazgos anormales en la ecografía renal prenatal o con malformaciones urogenitales o anorrectales conocidas fueron excluidos. El estudio fue aprobado por el comité de ética del Hospital Universitario de Patras.

Definiciones y Protocolo

A los pacientes se les realizó urocultivo cuantitativo. Se definió ITU como cualquier crecimiento de bacterias en orina obtenida por aspiración vesical suprapúbica o ante > 100000 unidades formadoras de colonias (UFC) en orina obtenida por sonda vesical. Se definió fiebre como una temperatura rectal mayor a 38°C al momento de la presentación. Las investigaciones, tratamiento y seguimiento se realizaron de acuerdo a las directrices de la institución.

La ecografía renal se realizó dentro de la semana posterior al diagnóstico de ITU. La misma se consideró patológica cuando el informe reveló morfología anormal de los riñones o cualquier grado de dilatación del sistema colector (pelvis renal, cálices, o uréteres distales). La exploración del parénquima renal con radionuclétidos con tecnecio-99-m-DMSA se realizó a más tardar 2 semanas después del diagnóstico, siguiendo un protocolo estándar. Los resultados fueron considerados anormales para una lesión aguda cuando se observaron áreas focales o difusas con reducción de la absorción de radionucleidos, con preservación de la estructura normal de los riñones. Un riñón con una función diferencial ≤ 44% también se consideró anormal. Se obtuvieron cistogramas cíclicos luego de que la inflamación aguda disminuyó (4-6 semanas después del diagnóstico) de acuerdo a los procedimientos estándar del departamento de radiología. La clasificación de RVU se realizó de acuerdo al sistema de clasificación internacional. En los pacientes con RVU bilateral, se asignó el grado más grave. Se definió RVU con dilatación al RVU grado 3 a 5, mientras que se consideró RVU grave a los grados 4 y 5. Las ecografías renales, CUGM, y estudios con DMSA se realizaron e interpretaron por radiólogos con experiencia en radiología y ecografía pediátrica y por un consultor especialista en medicina nuclear.

Análisis estadístico

La significancia diagnóstica de la ecografía renal y/o estudio con DMSA en relación a la presencia de RVU se evaluó mediante odds ratios (OR) utilizando análisis de regresión logística. La capacidad del estudio con DMSA para detectar RVU en niños se determinó mediante el cálculo de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo (VPN), y de relación de probabilidad positiva y negativa (RP). Se realizó análisis de las características operativas del receptor (curva ROC) para evaluar la capacidad diagnóstica global de estas investigaciones.

Resultados

En este estudio, fueron evaluados 315 niños pequeños consecutivos que se incluyeron en el registro de UTI. La adhesión al protocolo aplicado en el departamento de los autores para la investigación de una primera ITU febril en niños ≤ 24 meses fue del 94%. Quince niños no  completaron el estudio diagnóstico inicial (incluyendo 3 sin ecografía renal y 12 sin estudio agudo con DMSA), mientras que 4 pacientes no tuvieron CUGM después de 4-6 semanas. Ninguno de los niños tenía inicialmente resultados anormales en la ecografía renal o en el estudio con DMSA. Por lo tanto, 296 niños (166 varones) con una edad media de 5 meses (rango: 0.5 - 23 meses; 41 [13.8%] menores de 28 días) fueron elegibles para el análisis.

Reflujo vesicoureteral

La CUGM cíclica se realizó a una mediana de 33 días (rango: 28 - 39 días) después de la admisión. Se observó RVU en 62 (20.9%) niños. Se diagnosticó RVU con dilatación en 46 (15.5%) niños y RVU grave en 25 (8.4%). Once niños tuvieron RVU grado 5, y 9 (81.8%) de ellos eran varones.

Ecografía renal

Se observaron resultados anormales en la ecografía renal en 63 (21.3%) niños. En 55 de ellos, en el informe ecográfico se describieron diversos grados de dilatación del sistema colector, y en 3 características de hipoplasia renal. Los niños con ecografía renal anormal tuvieron un OR de 2.60 para RVU con dilatación y de 3.98 para RVU grave. El análisis con curva ROC reveló un área bajo la curva (ABC) de 0.59 (Intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.53 - 0.65) para RVU con dilatación y de 0.65 (IC 95%: 0.59 - 0.70) para RVU grave.

Centellograma agudo con DMSA

El estudio con DMSA se realizó a una mediana de 10 días (rango: 7 - 14 días) después de la admisión. Se encontraron resultados anormales en 118 (39.9%) niños. Se observaron lesiones agudas en 116 pacientes, y características de riñón hipoplásico en 11 niños (8 varones); 2 tuvieron exclusivamente resultados de hipoplasia renal. Los niños con estudio con DMSA anormal, tuvieron un OR de 4.36 para RVU con dilatación y de 5.50 para RVU grave. Las RPs positivas y negativas fueron de 2 y 0.46 para RVU con dilatación y de 2.1 y 0.38 para RVU grave, respectivamente. El ABC del método fue de 0.68 (IC 95%: 0.62 - 0.73) para RVU con dilatación y 0.69 (IC 95%: 0.64 – 0.75) para RVU grave.

Centellograma agudo con DMSA combinado con ecografía renal

Los niños con estudio con DMSA anormal y/o ecografía renal anormal tuvieron un OR de 3.60 para RVU con dilatación y 6.32 para RVU grave. Estos dos métodos combinados tuvieron una sensibilidad del 73.9% y una especificidad del 56% para identificar a niños con RVU con dilatación. Las RPs positivas y negativas fueron de 1.7 y 0.47, respectivamente. Cuatro niños tuvieron RVU grave a pesar de los hallazgos normales en la ecografía renal y/o en el estudio con DMSA. Por lo tanto, para identificar a los niños con RVU grave, los 2 métodos tuvieron una sensibilidad del 84% y una especificidad del 54.6%, con una RP positiva de 1.9 y una RP negativa de 0.29. El análisis de curva ROC reveló un ABC de 0.65 (IC 95%: 0.59-0.70) para RVU con dilatación y de 0.69 (IC 95%: 0.64 -0.74) para RVU grave.

Discusión

La realización de CUGM en niños pequeños después de una primera ITU febril ha sido cuestionada; varios informes sugirieron que una exploración aguda con DMSA normal anularía la posibilidad de un RVU grave y por lo tanto podría sustituir a la CUGM. Esta sería una perspectiva prometedora dadas las desventajas del procedimiento, incluyendo exposición a radiación, su agresividad, y el riesgo de infección secundaria. Este estudio tuvo como objetivo evaluar el valor de la exploración aguda con DMSA para revelar RVU después de una 1º ITU febril en niños < 24 meses.

La ecografía renal es ampliamente utilizada después de una primera ITU febril para evaluar la anatomía del tracto urinario; sin embargo, en términos de revelar RVU, el método sigue siendo muy dependiente de la experiencia del operador y del estado de hidratación del paciente. En el estudio de los autores, los hallazgos de la ecografía no fueron ni sensibles ni específicos para detectar RVU: la misma fue normal en 63% de los niños con RVU con dilatación y en el 52% de los pacientes con RVU grave. Estos resultados son coincidentes con informes publicados previamente que sugieren que los resultados de la ecografía renal no deberían influir en la decisión de investigación adicional de una 1º ITU febril en los niños pequeños.

La exploración aguda del parénquima renal con radionucleótidos actualmente se considera el examen de referencia para el diagnóstico de localización de la infección del parénquima y de las escaras post-infección. Además, los informes sugirieron que un estudio agudo con DMSA normal evitaría la realización de CUGM. En este estudio, los niños con resultados anormales con el DMSA presentaron ciertamente un riesgo cuatro a seis veces mayor para RVU con dilatación o grave; sin embargo, el 30.5% de los pacientes con RVU con dilatación y el 24% de aquellos con RVU grave tuvieron resultados normales en el estudio agudo con DMSA. Además, un porcentaje importante de resultados anormales se presentaron en niños sin RVU con dilatación (34.4%), como así también en aquellos sin RVU grave (36.5%). Como resultado de ello, la habilidad general del estudio agudo con DMSA para revelar RVU con dilatación o grave es limitada, incluso cuando los resultados de este método se combinaron con los de la ecografía renal.

En un estudio similar, Preda y col. reportaron una alta sensibilidad y VPN (96% y 99%, respectivamente) del scaneo agudo con DMSA para la detección de RVU de grado 3 o mayor. Los autores concluyeron que un estudio con DMSA normal hacía innecesaria la CUGM después de una primera ITU, conclusión concordante con estudios retrospectivos previos. En el estudio de los autores, sin embargo, la exploración con DMSA anormal tuvo una menor sensibilidad y VPN para la detección de RVU con dilatación. La capacidad diagnóstica para revelar RVU grave también fue limitada. Aun cuando los resultados del DMSA se combinaron con los de ecografía renal, la habilidad diagnóstica total para detectar RVU grave, aunque mejorada, siguió siendo baja (sensibilidad 84%; VPN 97.4%). Una posible explicación de esta notable diferencia es que en el estudio de Preda y col., anomalías significativas ya habían sido detectadas a través de la evaluación prenatal. De hecho, la prevalencia de RVU de grados 4-5 en su estudio fue reportada como  del 4.8%, que es considerablemente más baja que la prevalencia de RVU severo del 8.4% reportado en el estudio de los autores. Los estudios de ecografía prenatal se recomiendan y se realizan de forma rutinaria en la institución de los autores. La mayoría de las mujeres embarazadas, especialmente las de clases socioeconómicas más bajas, aunque tienen  ultrasonidos prenatales durante el embarazo, no suelen tener ecografía de detección prenatal durante el 3º trimestre realizada por un especialista calificado en este tema, lo que podría explicar en parte las tasas más altas de RVU grave detectadas después del nacimiento en este estudio. Otra observación digna de mención es que Preda y col. informaron una tasa de falsos positivos en la exploración con DMSA del 42.4%, lo que es significativamente superior a la del estudio de los autores (29.3%, p=0.0013). En el estudio de Preda y col., el estudio con DMSA se realizó temprano, con una media de 5 días (74% dentro de la semana) después de la admisión. Esto podría explicar en parte la "mayor sensibilidad "de los resultados del estudio con DMSA, que se tradujo en una menor tasa de falsos negativos, pero una mayor tasa de falsos positivos para RVU en su estudio.

Dos estudios retrospectivos también evaluaron la capacidad del estudio agudo con DMSA para revelar RVU en niños pequeños. Hansson y col. informaron que la exploración con DMSA tenía un VPN de 95.2% en la detección de RVU grados 3 - 4 después de una primera ITU febril en niños ≤ 24 meses y concluyó que el centellograma con DMSA podría sustituir  a la CUGM como primera línea de investigación; sin embargo, de acuerdo a sus resultados, las RPs positivas y negativas del estudio agudo con DMSA para la detección de RVU con dilatación fue de 1.7 y 0.37, respectivamente, lo que revela, de hecho, una capacidad limitada para detectar RVU. En un estudio similar, Tseng y col. informaron que el estudio con DMSA tuvo una sensibilidad del 100% y  VPN del 100% para la detección de RVU con dilatación; sin embargo, su estudio incluyó una muestra muy selectiva de 142 ITUs de un período de 10 años, que fueron revisadas retrospectivamente. Además, los autores informaron una tasa extremadamente alta de falsos positivos del 56.3%. Este "aumento de la sensibilidad" de nuevo se puede atribuir a la realización temprana de los estudios agudos con DMSA (dentro de 2 días después del ingreso).

Un reciente estudio prospectivo de Siomou y col. sugirió que los resultados del estudio agudo con DMSA no son predictivos de la ausencia de RVU con dilatación en recién nacidos con ITU. Con el centellograma renal realizado dentro de las 72 horas después del diagnóstico, estos investigadores reportaron que el 71% de las unidades renales con RVU grado 3 o más tenían resultados normales en el estudio agudo con DMSA; la tasa de falsos positivos del método fue de 17.5%. Estos resultados, aunque refiriéndose a recién nacidos, están en concordancia con el informe de los autores.

La necesidad de la CUGM después de una 1º ITU febril también ha sido cuestionada en una serie de estudios que se centraron en la importancia clínica del RVU en relación con el daño renal definitivo. Garin y col., así como Montini y col., proveyeron fuerte evidencia de que el daño renal a largo plazo es en gran medida independiente de la presencia de RVU; sin embargo, los niños con RVU grave no se incluyeron en estos estudios, por lo tanto, sus conclusiones no han aplicado a los niños con grados más altos de reflujo (4 y 5). Montini y col. también cuestionaron el valor de la investigación del RVU después de una primera ITU febril en niños pequeños. Los investigadores no compararon los resultados de la CUGM y del estudio agudo con DMSA, pero concluyeron que ambos métodos son de limitado valor como investigaciones de rutina en términos de predicción a largo plazo de daño renal; sin embargo, el RVU grave (grados 4 y 5) se registró en sólo el 1.1% de la población estudiada (4 de 363 niños), lo que puede atribuirse al hecho de que todos los niños enrolados tenían hallazgos normales en la ecografía prenatal a las 32 semanas de gestación. Por otra parte, la presencia de reflujo de alto grado influyó en el tratamiento clínico de estos cuatro pacientes, debido a que todos recibieron profilaxis antibiótica. Así, los autores sugirieron que si el RVU es importante, entonces es probable que lo sea sólo en los grados severos.

El RVU grados 4 y 5, a menudo asociados con hipoplasia renal, típico del sexo masculino, parece estar relacionado con daño renal grave a largo plazo, que tiene su propia evolución natural independientemente de las pielonefritis recurrentes. Por lo tanto, la decisión de sustituir a la CUGM por el estudio con DMSA debe basarse en pruebas claras de que el análisis agudo con radionucleótidos del parénquima renal puede identificar de forma fiable el RVU de alto grado y que puede hacerlo en ambientes clínicos verdaderos. En el estudio de los autores, aun cuando los resultados del DMSA se combinaron con los de la ecografía renal, el 26% (n=12) de los niños con RVU con dilatación y el 16% (n=4) de los niños con RVU grave se perdieron. En particular, los 4 "pacientes perdidos" con RVU grave eran varones, lo cual es importante teniendo en cuenta la correlación de RVU grave y la insuficiencia renal crónica con el sexo masculino.

En el estudio de los autores, se propuso evaluar la valor de la exploración aguda con DMSA y la ecografía renal en la revelación de RVU, pero no las consecuencias a largo plazo en el parénquima renal; por lo tanto, no proporcionó datos sobre la progresión natural del daño renal en los niños con alteraciones agudas en el estudio con DMSA y en aquellos con RVU de grados superiores. Además, no todos los niños enrolados tenían ecografía prenatal realizada durante el tercer trimestre por un especialista calificado en ultrasonido prenatal. Por último, se presentó un análisis retrospectivo que se basó en datos registrados prospectivamente a partir de un registro de ITU. Sin embargo, la adherencia al protocolo para la investigación de una primera ITU febril que se aplica en el departamento de los autores es alta (94%), minimizando la posibilidad de un sesgo de selección en este estudio.

 

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