Guía de recomendaciones para la prevención y detección precoz del cáncer colorrectal
Convocadas por la Academia Nacional de Medicina, por intermedio del Instituto de Estudios Oncológicos (IEO-ANM), las entidades autoras, miembros del Programa Argentino de Consensos de Enfermedades Oncológicas y del Programa Nacional de Consensos Inter-Sociedades, avalan este Consenso Multidisciplinario, que aúna los criterios propuestos por los profesionales que se encuentran involucrados en la prevención, diagnóstico y tratamiento del Cáncer Colorrectal.
Las Instituciones autoras se comprometen a difundir y promover el uso del contenido de este documento en todas las áreas y entidades responsables del manejo de la Salud, Institutos Nacionales, PAMI, Provinciales, Municipales, Colegios Médicos, entidades de Medicina Prepaga, Obras Sociales, Mutuales, Superintendencia de Seguros de Salud de la Nación, Hospitales de Comunidad, Hospitales Universitarios, demás entidades relacionadas y su aplicación por todos los especialistas del país.
Contenido:
• Objetivos
• Consideraciones Preliminares
• Población Diana
• Usuarios Potenciales
• Participación de los Autores
• Metodología de Elaboración
• Recomendaciones para la Prevención y Detección Temprana del Cáncer Colorrectal:
- Prevención Primaria
- Prevención Secundaria en personas con:
- Riesgo habitual o promedio
- Riesgo moderado
- Riesgo alto
• Consideraciones especiales respecto a los distintos métodos de pesquisa y el intervalo recomendado para cada uno de ellos
• Bibliografía
• Lista de autores
• Financiación
• Declaración de Conflicto de Intereses
• Apéndices
Lista de Abreviaturas utilizadas en el texto:
AINES: anti-inflamatorios no-esteroides
CC: Colonoscopia Convencional
CCHNP: Cáncer Colorrectal Hereditario No Asociado a Poliposis
CCR: Cáncer Colorrectal
CEDC: Colon por Enema Doble Contraste
CV: Colonoscopia Virtual
PAF: Poliposis Adenomatosa Familiar
RSCF: Rectosigmoideoscopia Flexible
SOMF: Sangre Oculta en Materia Fecal
TiSOMF: Test inmunohistoquímico para Sangre Oculta en Materia Fecal
Objetivos:
Los objetivos específicos del consenso son:
1. Elaborar una guía de recomendaciones para la prevención y detección temprana del CCR.
2. Establecer normas de pesquisa de acuerdo a los distintos grupos de riesgo.
3. Participar activamente en la educación médica a través de la difusión de estas recomendaciones.
4. Promover y facilitar estrategias para la detección temprana del CCR en la Argentina.
5. Proveer evidencia para tomar decisiones clínicas individuales (pesquisa individual) o desarrollar políticas de salud en la Argentina relacionadas con el CCR (pesquisa poblacional).
A través de ellos podremos lograr los objetivos generales de:
1. Reducir la incidencia del CCR
2.Disminuir la morbimortalidad por CCR
3.Mejorar la calidad de vida
Para el logro de estos objetivos, las Sociedades autoras buscan actualizar los contenidos del “Consenso Argentino 2004 para la Prevención del Cáncer Colorrectal” (1) que fuera publicado en dicho año en este mismo ámbito.
En tal sentido, este grupo de trabajo se propone establecer recomendaciones sobre prevención en individuos asintomáticos con riesgo habitual para CCR así como para la vigilancia de pacientes con patologías relacionadas al CCR conocidas y tratadas, con el objetivo de contribuir a la reducción de la incidencia de CCR a través del diagnóstico y tratamiento de las lesiones preneoplásicas, y a la disminución de la morbimortalidad mediante el diagnóstico de las lesiones tempranas.
En la guía se enuncian recomendaciones específicas para detección temprana y vigilancia, de acuerdo con el riesgo individual de padecer CCR y referidas a la edad de inicio de los procedimientos diagnósticos, los intervalos a los que deben repetirse los mismos y la edad de finalización.
También se hacen consideraciones acerca de los distintos procedimientos diagnósticos, según su eficiencia para la detección precoz de lesiones precursoras o neoplasias verdaderas, además de la disponibilidad y grado de aceptación de los mismos.
Consideraciones preliminares:
Las estadísticas sanitarias accesibles locales e internacionales, coinciden en señalar a la Argentina como un país con alta prevalencia de CCR. Constituye aquí la 2da causa de muerte por cáncer, sólo superada por el cáncer de pulmón, y representa el 3% de las muertes totales por cualquier causa que se registran, dando cuenta de unas 6500 muertes anuales, unas 18 muertes diarias por CCR (2-3-4).
La reducción de la mortalidad por CCR asociada a la detección temprana de la enfermedad y la disminución de la incidencia del cáncer como consecuencia de la resección de los pólipos adenomatosos han sido demostradas en una serie de ensayos clínicos de buena calidad. Estos estudios aportan buena evidencia acerca del beneficio de las medidas de prevención (5-6-7-8-9-10-11) para reducir ambos parámetros.
Si bien son pocos los estudios de prevención de CCR en la Argentina (12), el consenso considera que los beneficios ya demostrados son lo suficientemente claros y extrapolables a nuestro medio, lo que permite aplicar aquí sus resultados y recomendar fuertemente la implementación de estrategias de pesquisa para la detección temprana del CCR y la vigilancia de las enfermedades asociadas al mismo.
Hay dos categorías de métodos de pesquisa: los estudios en materia fecal y los estudios estructurales del colon. Existen diferencias en cuanto a evidencia, efectos sobre la incidencia y mortalidad, costo-efectividad y aceptación entre los distintos procedimientos, pero cualquiera de ellos aplicado en el contexto de un programa sistemático y regular puede reducir significativamente la mortalidad por CCR.
En la práctica, en nuestro medio ya se han establecido y difundido procedimientos preventivos del CCR(13-14). Sin embargo la implementación de programas preventivos está muy lejos de ponerse en práctica de manera regular en todos los habitantes.
Pese al cúmulo de evidencia a favor de la utilización de procedimientos de prevención del CCR, no todos los médicos en nuestro país indican en forma sistemática a sus pacientes las estrategias preventivas. Por otra parte, investigaciones locales muestran que los pacientes parecen esperar el consejo, con buena predisposición para iniciar la pesquisa si reciben la indicación del médico (15).
Para establecer estrategias de prevención y detección precoz es necesario identificar dos tipos específicos de pesquisa: la pesquisa “ocasional o individual” (cuando un individuo se presenta en un servicio sanitario) y la “sistemática o poblacional” (dirigida al conjunto de la población). En ambos grupos se deben analizar las ventajas de cada método sin dejar de lado las consideraciones sobre calidad, disponibilidad y costo-efectividad de las diferentes alternativas, especialmente en la pesquisa poblacional donde debe asegurarse la accesibilidad a toda la comunidad, adaptándose a la realidad de cada población y sistema de salud.
Esta guía pretende ofrecer evidencias y herramientas para decidir cómo y cuándo indicar procedimientos de pesquisa y detección precoz a los individuos en riesgo de padecer CCR, principalmente referidas a la pesquisa individual y que pueden servir como base para establecer programas de pesquisa poblacional.
Población diana:
Las recomendaciones señaladas en la presente guía tienen como destinatarios a todos los habitantes de la Nación que presentan riesgo de padecer CCR. Para poder cumplir con estos objetivos, las Sociedades participantes aspiran a una amplia difusión de estas recomendaciones y a que los Sistemas Nacionales de Salud, tanto públicos como privados, faciliten (de acuerdo a sus posibilidades) el acceso de los pacientes a las prestaciones necesarias para la implementación de estas recomendaciones.
Usuarios potenciales:
El contenido de esta guía está dirigido a los médicos en quienes recae la atención de los individuos en riesgo de padecer CCR, tanto aquellos que actúan en el nivel de atención primaria como a nivel de especialidades, lo que incluye a médicos clínicos, generalistas, médicos de familia, pediatras, ginecólogos, oncólogos, gastroenterólogos, cirujanos generales o proctológicos, radiólogos y médicos sanitaristas, sin excluir a cualquier otra especialidad que pueda ofrecer consejos o estrategias de prevención en situaciones particulares.
Participación de los Autores:
El grupo de trabajo para la elaboración del consenso está integrado por representantes de las sociedades médicas autoras del presente documento, que proveen educación médica continua y herramientas para la toma de decisiones clínicas, tanto en el nivel de atención primaria como en las especialidades relacionadas y cuyos asociados son reconocidos como usuarios potenciales de esta guía.
Metodología de elaboración:
Esta guía es una actualización del Consenso publicado en 2004 (1) . Para su desarrollo se siguió la metodología AGREE (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation) recomendada internacionalmente para la confección de guías de práctica clínica (16) , se tomaron también en cuenta las observaciones recibidas luego de la publicación anterior (17). Para la elaboración del presente documento el grupo de trabajo ha utilizado las recomendaciones enunciadas por instituciones reconocidas internacionalmente que, a juicio del grupo, mejor se adaptan a la finalidad de ofrecer procedimientos preventivos y de detección temprana para el CCR en nuestra comunidad.
El consenso utiliza para establecer sus recomendaciones preventivas una clasificación del riesgo de padecer CCR. De esta manera, se identifican tres categorías de riesgo y se divide la guía en sendos capítulos distintos que enuncian las recomendaciones de pesquisa y/o vigilancia para cada una de estas categorías.
En el Capítulo A se enuncian las recomendaciones para individuos con riesgo denominado promedio o habitual de padecer CCR. Este grupo constituye la mayoría de los individuos, probablemente cercano al 90% del total.
En el Capítulo B se enuncian las recomendaciones para individuos con riesgo moderado, por presentar antecedentes personales o familiares de adenomas o CCR.
El el Capítulo C hace referencia a los individuos que presentan riesgo alto por presentar factores de riesgo personales como padecer una enfermedad inflamatoria intestinal, o antecedentes de riesgo familiares relacionados con determinantes genéticos predisponentes como es el caso de la Poliposis Adenomatosa Familiar o el Cáncer Colorrectal Hereditario No Asociado a Poliposis (Síndrome de Lynch).
Para estos capítulos se han utilizado como documentos de referencia, la Guía de Recomendaciones de la Fuerza de Tareas Preventivas de los Estados Unidos (USPSTF) (18), la Guía Española de Práctica Clínica para prevención del CCR Actualización 2009 (19) y la Guía elaborada por el Instituto Americano de Gastroenterología, AGA Institute (Guías conjuntas sobre CCR, de la American Cancer Society, la Fuerza de Tareas Multi-Sociedades de los Estados Unidos, y el Colegio Americano de Radiología) (20).
En los tres capítulos se efectuaron las modificaciones consideradas como necesarias por el grupo de trabajo para su aplicación en nuestro medio, sobre la base de la evidencia disponible concerniente a las condiciones locales y la opinión de los expertos participantes cuando no se disponía de evidencia suficiente. En todas las circunstancias, estos cambios se resaltaron para su clara identificación, adjuntando a ellas la denominación de “Recomendación GC”.
En el Capítulo D se establecen una serie de consideraciones especiales respecto a los distintos métodos de pesquisa y el intervalo recomendado para cada uno de ellos. En su redacción se utilizó también como fundamento las consideraciones enunciadas por la USPSTF y la Guía Española y, en caso de ser necesario el enunciado de consideraciones locales, se identifican mediante la misma denominación de “Recomendación GC”.
En el Apéndice B, el grupo de trabajo adjunta las direcciones electrónicas, pertenecientes a las Sociedades participantes, donde pueden consultarse los documentos elaborados por los representantes de cada una de ellas para la discusión inicial de esta Guía. Este material fue discutido y consensuado entre todas las instituciones autoras.
Para la elaboración de esta guía, los integrantes del grupo de trabajo, lo hicieron en tres grupos, cada uno de ellos con tareas específicas. Un grupo estuvo dedicado al análisis y evaluación de la evidencia científica, que da soporte a las recomendaciones y la elaboración de los documentos antes mencionados. Otro grupo estuvo dedicado a la redacción de las Guías sobre la base del método enunciado previamente. Un tercero ejerció la dirección y coordinación general de las tareas.
La versión final de las recomendaciones fue adoptada luego de discutir su contenido en reunión plenaria de los tres grupos. En todos los casos en que existieron desacuerdos y no se logró consenso unánime, los integrantes del grupo coordinador representantes de la entidad convocante (IEO-ANM) resolvieron las diferencias en función de la opinión mayoritaria de las sociedades autoras.
Se planifica reproducir este mismo procedimiento aproximadamente cada cuatro años o antes, si se considera necesario debido a la aparición de nueva evidencia que produzca modificaciones sustanciales.
Recomendaciones para la prevención y detección temprana del CCR
A) Prevención Primaria. Modificaciones de estilo de vida.
El Consenso no ha considerado entre sus objetivos el de revisar la evidencia científica y la elaboración de recomendaciones relacionadas con la Prevención Primaria del CCR.
B)Prevención Secundaria. Detección de lesiones precursoras y/o cánceres tempranos.
El Consenso recomienda determinar el riesgo individual de padecer CCR mediante la anamnesis orientada a recabar antecedentes personales y/o familiares relacionados al CCR. La evaluación del riesgo debe quedar registrada en un sitio visible de la historia clínica y ser informada de manera fehaciente al paciente. Una vez valorado el riesgo individual del paciente, deberían seguirse las recomendaciones del capítulo correspondiente a cada caso en particular. Recomendación GC.
El Consenso recomienda que, en el caso de la pesquisa individual, cuando sea necesario tomar una conducta activa que implique distintas alternativas, la elección debería resultar de una decisión conjunta del paciente y el médico tratante. La mejor estrategia, considerando las características locales (21), consiste en que el paciente, previamente informado, analice junto con el médico las alternativas disponibles, las ventajas de cada una de ellas, sus potenciales inconvenientes o eventos adversos y sus preferencias individuales. Cuando el paciente lo solicite o resulte la mejor opción, el médico podrá asumir la responsabilidad de recomendar el procedimiento a realizar, sobre la base de los mismos elementos y defendiendo los mejores intereses del paciente. Recomendación GC
El Consenso recomienda que en el caso de la pesquisa sistemática o poblacional, la misma se realice mediante los métodos de estudio aceptados a través de las evidencias científicas disponibles y adecuadas a la realidad sanitaria de la comunidad, garantizando la accesibilidad a toda la población. Recomendación GC.
Capítulo A:
Recomendaciones de pesquisa en personas con riesgo habitual o promedio
Estas recomendaciones se aplican:
Comentarios
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