Neuropatía periférica

Puntos de aprendizaje

• Las causas más comunes de la neuropatía sensitiva distal simétrica son la diabetes, el abuso de alcohol y la infección por el VIH.

• Considerar también a la vitamina B12, la uremia, la paraproteinemia y el hipotiroidismo.

• Si la causa y el manejo son obvios, como la diabetes o el alcoholismo, se puede evitar la derivación al especialista. Los signos de alarma para derivar al neurólogo son: una causa incierta, síntomas graves, progresión rápida y debilidad.

 • La  polineuropatía axonal idiopática crónica es un diagnóstico de exclusión, con predominio incierto (el 10-40% en las series hospitalarias de neuropatía axonal crónica) y una posible asociación con la intolerancia a la glucosa o el síndrome metabólico.

Una mujer de 65 años consultó por la aparición gradual de dolor quemante y la pérdida de sensibilidad en los dedos de los pies con extensión hasta los tobillos de más de 3 meses de duración. No tenía antecedentes familiares de enfermedad similares y ninguna otra enfermedad conocida. En ocasiones, bebía un vaso de vino y no había estado expuesta a fármacos o toxinas. El examen físico era normal, excepto que tenía un índice de masa corporal de 32, ausencia del reflejo aquiliano y plantar y alteración de la reapuesta al estímulo doloroso superficial y a la vibración en los pies.

¿Cuál es la siguiente investigación?

El cuadro clínico hace sospechar el diagnóstico de polineuropatía distal simétrica de las fibras nerviosas mielínicas grandes (causando entumecimiento, alteración de la sensibilidad al tacto y a la vibración, y pérdida del reflejo aquiliano) y de las fibras amielinícas pequeñas y nervios mielínico (causando dolor y alteración de la sensación dolorosa). Síntomas similares pueden ser causados por una mielopatía pero la ausencia del  reflejo aquiliano y las respuestas de los flexores plantares la descartan. Las lesiones de la cola de caballo podrían causar dolor de espalda y trastornos esfinterianos, ausentes en esta paciente.

La solicitud de los estudios debe estar basada en el cuadro clínico. El interrogatorio realizado a la paciente hace poco probable el diagnóstico de neuropatía hereditaria o de neuropatía relacionada con alcohol, drogas o toxinas. Por otra parte, además del alcohol, existen otras toxinas que son causas poco comunes, como el arsénico y los solventes orgánicos, pero igual deben tenerse en cuenta. Muchos medicamentos pueden causar neuropatía periférica por lo que es importante conocer los fármacos que el paciente está recibiendo y sus efectos secundarios.

La polineuropatía puede aparecer en el curso de cualquier enfermedad, principalmente la diabetes.

Estudio de la neuropatía periférica

A menos que la causa pueda ser identificada y tratada, el paciente necesitará ser derivado de inmediato al especialista. Dos de las causas más comunes y fáciles de tratar son la diabetes y el abuso de alcohol, las que a menudo pueden ser identificadas y tratadas por el médico de atención primaria. Siempre hay que consultar por los pacientes con síntomas graves, enfermedad rápidamente evolutiva o que sufren la aparición de síntomas motores. Se debe incluir pruebas adicionales como el estudio de la conducción nerviosa para determinar si la neuropatía es puramente sensitiva o si afecta también a las fibras nerviosas motoras, y si la patología primaria es axonal (causa degeneración retrógrada de los axones) o desmielinizante (afectan las células de Schwann y las vainas de mielina).

La mayoría de las neuropatías, sobre todo las neuropatías sensitivas distales simétricas, son axonales. Las causas de la neuropatía desmielinizante son más limitadas y con más probabilidad de ser inflamatorias y tratables. La neuropatía paraneoplásica es infrecuente, pero no hay que olvidar que la neuropatía puede tener un comienzo reciente y existir una neoplasia subyacente, sin olvidar, sobre todo, al carcinoma de pulmón de células pequeñas. Muchas otras enfermedades sistémicas como la sarcoidosis, el síndrome de Sjögren y la  vasculitis, pueden causar una neuropatía sensitiva dolorosa distal simétrica, aunque lo más típico de estas enfermedades es la mononeuropatía múltiple asimétrica.