Un estudio prospectivo de cohorte | 12 OCT 10

Manejo quirúrgico del dolor en la fosa ilíaca derecha en el embarazo

En este estudio, los autores discuten las cuestiones potencialmente quirúrgicas que surgen en las pacientes embarazadas con dolor en la fosa ilíaca derecha y demuestran el método de diagnóstico para las mismas.
Autor/a: Dres. Butala P, Greenstein AJ, Sur MD, Mehta N, Sadot E, Divino CM J Am Coll Surg 2010; 211(4): 490-494

Introducción

La causa de dolor agudo en el cuadrante inferior derecho en las pacientes embarazadas es un desafío diagnóstico, tanto para el médico del departamento de emergencia, como para el cirujano. Aunque el diagnóstico y manejo del dolor en el cuadrante inferior derecho, en pacientes no embarazadas, es común en el departamento de emergencia, tal dolor durante la gestación constituye un problema clínico único. Los signos y síntomas varían ampliamente y los hallazgos del examen físico evolucionan durante el curso del embarazo [1].

Una amplia variedad de patología quirúrgica puede manifestarse como un dolor en la fosa ilíaca derecha en la paciente embarazada. La incidencia reportada de apendicitis entre las mujeres embarazadas va desde el 0,04% al 0,12% [1,2]. Adicionalmente, la torsión ovárica, parto y embarazo ectópico, pueden todos presentarse de manera similar. Aunque el diagnóstico diferencial es aparentemente fácil es esas pacientes, el uso de la consulta quirúrgica y el algoritmo de manejo no están en claro en la literatura publicada. Además, existen pocas recomendaciones sobre el uso de las imágenes para facilitar el diagnóstico [3-5]. En la actualidad, hay una ausencia de datos disponibles tanto sobre las modalidades de diagnóstico usadas, como de los resultados de las pacientes embarazadas en las que se obtuvo una consulta quirúrgica.

En este estudio, los autores discuten las cuestiones potencialmente quirúrgicas que surgen entre las pacientes embarazadas con dolor en la fosa ilíaca derecha y demuestran el método de diagnóstico para esas pacientes. Los datos obtenidos corroboran estudios previos que sugieren que la apendicitis es prevalente en las pacientes gestantes, y difícil de diagnosticar sobre bases clínicas. Además, evalúan la hipótesis de que la ecografía, seguida por una tomografía computada (TAC) helicoidal, es importante para diagnosticar la causa del dolor en el cuadrante inferior derecho en las pacientes grávidas.

Métodos

Después de obtener la aprobación del comité de revisión institucional, se realizó este trabajo como un estudio de cohorte prospectivo. El enrolamiento ocurrió desde enero de 2006 hasta diciembre de 2008, en el Mount Sinai Medical Center y en el Elmhurst Hospital Center de Nueva York. Las mujeres embarazadas que concurrieron al departamento de emergencia, o la guardia del hospital con reportes de dolor en la fosa ilíaca derecha y que requirieron una consulta quirúrgica, fueron incluidas en el estudio. El enrolamiento se basó en el suministro voluntario de la información de las pacientes, obtenida en las consultas con los cirujanos. Las decisiones de manejo se basaron en los patrones de práctica de los médicos involucrados.

Los datos demográficos de las pacientes, edad gestacional, síntomas, momento de la presentación, signos vitales y valores de laboratorio, fueron todos registrados. Adicionalmente, los resultados de los estudios por imágenes fueron registrados, así como el momento en  que los mismos fueron realizados. Los resultados operatorios, complicaciones postoperatorias y patología, también fueron registrados.

La ecografía, TAC y resonancia magnética nuclear (RMN) realizadas, fueron evaluadas, ya sea como positivas para apendicitis o negativas/inconclusas. La ecografía fue efectuada utilizando la técnica de la compresión graduada y la TAC con un tomógrafo helicoidal, examinando tanto el abdomen como la pelvis. Todas las pacientes recibieron contraste intravenoso, oral y rectal. Todos los estudios por imágenes fueron revisados e interpretados por radiólogos. Los datos fueron evaluados usando la prueba de t de Student y el análisis gráfico fue realizado con el programa Microsoft Excel.

Resultados

Se enroló un total de 100 pacientes durante el curso del estudio. Treinta y ocho pacientes se presentaron con dolor en el cuadrante inferior derecho en su primer trimestre del embarazo, 43 en el segundo trimestre y 19 en el tercer trimestre. Entre esas pacientes, el 24%, 49% y 58% requirieron una operación durante el primer, segundo y tercer trimestres, respectivamente. Los diagnósticos de las pacientes que se presentaron con dolor en la fosa ilíaca derecha se observan en la Tabla 1. De las 38 pacientes con dolor abdominal no específico, fueron admitidas 15. No hubo diferencias significativas en su temperatura, recuento de leucocitos y desviación neutrófila, con el grupo que no fue admitido (p > 0,05). Adicionalmente, con la excepción de una paciente, todas ellas fueron dadas de alta dentro de las 24 horas de observación.

· Tabla 1: Diagnósticos de las pacientes con dolor en el cuadrante inferior derecho (n = 100)

Diagnóstico n
Dolor abdominal inespecífico 38
Apendicitis  30
Quiste ovárico o fibroide  10
Falso positivo para apendicitis  4
Infección del tracto urinario  3
Parto  2
Descartar parto pretérmino 2
Embarazo ectópico  2
Torsión de ovario 2
Obstrucción de intestino delgado 2
Hiperemesis gravídica 2
Cólico biliar  1
Pancreatitis 1
Cólico renal   

Un total de 41 pacientes de la cohorte fueron sometidas a cirugía. De ellas, 34 fueron apendicectomizadas, 4 tuvieron laparoscopías por torsión ovárica y embarazo ectópico, 2 fueron laparotomizadas por obstrucción del intestino delgado y 1 paciente requirió una cesárea por parto prematuro. La Tabla 2 muestra las diferencias significativas en los datos demográficos y en los resultados de laboratorio, entre las pacientes que fueron operadas y las que no lo fueron. Las pacientes que fueron sometidas a operación tuvieron substancialmente una mayor edad gestacional, recuento de leucocitos y desviación neutrófila, que las que no lo fueron (p < 0,05).

· Tabla 2: Diferencias entre pacientes quirúrgicas y no quirúrgicas

Valor medio Cirugía  No cirugía
Edad, (años)  29,6 27,6
Embarazo (semanas) (p = 0,04*)  20,9 17,2
Temperatura (°C)  36,5 36,5
 
Recuento glóbulos blancos (p = 0,002*)  13,5 13,5
Neutrófilos (%) (p = 0,003*)  82,1 74,3
 

* p < 0,05

La Figura 1 demuestra el uso de la ecografía, TAC y RMN. Aunque la mayoría de las pacientes tuvieron alguna forma de examen por imágenes, el 17% no la tuvo. Como se muestra en la Figura 2, mediante la separación adicional de las pacientes de acuerdo con el trimestre, se encontró que la ecografía fue efectuada significativamente más frecuentemente (p < 0,05) en las pacientes en el 1º trimestre (81,6%), en comparación con las pacientes en el 2º (58,1%) y 3º (57,9%) trimestres, y que las TAC de abdomen y pelvis fueron realizadas en el 45% de todas las pacientes, con un detalle de 28,9% en el 1º trimestre, 55,8% en el 2º y 47,4% en el 3º trimestre. La TAC fue usada significativamente menos frecuentemente (p < 0,05) en el 1º trimestre, en comparación con el 2º y 3º, y fue empleada significativamente menos frecuentemente que la ecografía en el primer trimestre (p < 0,05), De manera interesante, la sensibilidad de la ecografía para la apendicitis se correlacionó inversamente con la edad fetal gestacional y la TAC retuvo una alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de la apendicitis a lo largo de todo el embarazo (Tabla 3).

· Figura 1: Modalidad radiográfica necesaria para alcanzar el diagnóstico (n = 100)

· Figura 2: Porcentaje de pacientes sometidas a estudios por imágenes según el trimestre del embarazo.

 

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