Queratosis actinicas: hechos y controversias

Las queratosis actínicas (AKs), también conocidas como queratosis solares, son lesiones comunes que se encuentran en casi el 40% al 50% de los Australianos mayores de 40 años. Las lesiones pueden palparse fácilmente, presentándose como una mancha rugosa.  Las lesiones más desarrolladas son máculas o pápulas escamosas, algunas veces con una base eritematosa.  Las lesiones pueden doler.  Las variables asociadas con las AKs son edad mayor a 80 años, sexo masculino, exposición solar excesiva, y fototipo cutáneo claro.  La presencia de queratosis actínicas están asociadas con el incremento de riesgo de desarrollar cáncer de piel.

Características histológicas.

Se han identificado diferentes subtipos de AK.  En una queratosis actínica típica, existe ortoqueratosis y paraqueratosis alternante.  Las características histopatológicas típicas de las queratosis actínicas son bien aceptadas.  Existe desacuerdo cuando la atipia involucra todo el espesor de la epidermis y respeta el epitelio anexial.  Algunos consideran éste patrón representativo de las AK “bowenoides”, mientras que otros piensan que es una manifestación del carcinoma de células escamosas (SCC) in situ.  Debido a ésta confusión, la distinción entre una AK gruesa y un SCC fino es un poco subjetiva.  Debido a éstas dificultades, existe una clasificación que se propone para las AKs acorde al grado de compromiso de la epidermis por queratinocitos atípicos.  Esta clasificación, análoga a la clasificación de la neoplasia intraepitelial cervical y neoplasia intraepitelial vulvar, no ha sido adoptada ampliamente.

¿Es la queratosis actínica una neoplasia?

Para responder ésta pregunta, debemos primero definir “neoplasia”.  Una neoplasia es un crecimiento nuevo en la cuál la capacidad proliferativa y longevidad de las células excede la del tejido normal. 
La clonalidad provee evidencia que una célula se ha expandido excesivamente, dando origen a un tumor entero.  Las AKs han demostrado ser clonales, con alto porcentaje de pérdida de la heterozigosidad, específicamente en los brazos del cromosoma 17p, 17q, 9p, 9q y 13q.  Se han documentado a nivel de los genes mutaciones en el p53.  Además de los cambios clonales de ADN, las AKs muestran un incremento de la tasa de proliferación comparado con la epidermis normal.  Aunque algunas AKs retrogradan, muchas persisten indefinidamente.

¿Es una AK benigna o maligna?.

La clasificación de un tumor como benigno o maligno no es una tarea fácil.  Para las AKs definidas histológicamente como limitadas a la epidermis, no hay potencial metastático más allá de la epidermis.  Sin embargo, algunos autores argumentan convincentemente que las AKs son SCCs.  El límite histopatológico entre una AK gruesa y un SCC fino es subjetiva y arbitraria, y en éste sentido las AKs y SCCs son parte de un contínuo.

Que las AKs son una temprana manifestación de SCC es apoyado por la citología similar de las AKs y SCCs.  Se desconoce sin embargo, si los queratinocitos atípicos de las AK son verdaderamente capaces de crecer y expandirse a la dermis.  La malignidad potencial de las células de las AKs se sugiere por el alto grado de inestabilidad genética y aneuploidía. 

Existe alguna evidencia para considerar a las AKs malignas, sin embargo, otra evidencia es contradictoria.  Las AKs son de lento crecimiento, pueden mostrar regresión espontánea y muestran la falta de metástasis con un comportamiento local no agresivo, sin embargo, éstas características pueden verse en entidades que se clasifican como malignas.  En base a la interpretación subjetiva de la evidencia, uno puede argumentar a favor o en contra de las queratosis actínicas benignas o malignas.

Debido a las dificultades se ha realizado una clasificación de las AKs, un acercamiento práctico para considerar a las AKs como premalignas, estando en el espectro entre benigno y maligno.  Las AKs muestran diferencias con la piel sana y queratosis benignas en términos de aneuploidia y porcentaje de proliferación.  La contiguidad de AKs con SCCs también sugiere relación entre éstas entidades.  En la práctica, parece razonable clasificar a las AKs como premalignas hasta que estudios futuros nos aporten respuestas definitivas.

¿Una queratosis actínica se convierte en un carcinoma de células escamosas?.

Esta pregunta presupone que las AKs y SCCs no son equivalentes.  Existe evidencia epidemiológica, clínica, histológica y genética para la conversión de AKs a SCCs.  Epidemiológicamente, pacientes similares padecen AKs y SCCs.  En base a la clínica, una lesión que se diagnostica clínicamente como una AK ha demostrado cambiar con el tiempo, con un diagnóstico histológico subsecuente de SCC.

Además la contiguidad microscópica de varios SCC con AK sugieren que las AKs son lesiones precursoras.  Una revisión de 459 SCCs encontró que 444 (97%) tenían cambios suprayacentes de AKs.  La evidencia genética también apoya la conversión de AKs a SCCs.  Las AKs han mostrado carecer alteraciones en p16, a diferencia de los SCCs.  Algunos sugieren que las mutaciones en p53 son el paso inicial en la progresión a cáncer, observada en AKs y SCCs, siendo la mutación p16 un paso tardío.  Las AKs con expresión heterogénea inmunohistoquímica de p16 puede ser más probable que progrese a SCC.

El porcentaje de trasformación de AKs a SCCs varía considerablemente desde 0.075% al 20%.  Las AKs con riesgo incrementado de transformación maligna son las que presentan induración, diámetro que excede 1 cm, crecimiento rápido, sangrado, eritema, y ulceración.  Otros criterios menores incluyen pigmentación, palpabilidad, dolor, prurito e hiperqueratosis.  El cambio de una AK se ha correlacionado con inflamación y progresión a SCC.  Se estima que lleva 2 años promedio a una AK progresar a un SCC.

Aunque existe razón para pensar que las AKs se conviertan en SCCs, existe también evidencia en contra de esto.  La mayoría de las AKs no progresan a SCCs.  Clínicamente, algunos SCCs aparecen de novo sobre piel sana, y apoyando esto diferentes anormalidades genéticas pueden ser la verdadera razón de AKs y SCCs.

Los SCCs pueden tender a desarrollarse en pacientes con AKs no porque las AKs se conviertan en SCCs sino porque la presencia de AKs es un marcador de riesgo para cáncer de piel.  Para un paciente con 10 AKs, el riesgo de por vida de desarrollo de SCC es del 9.6%, para un paciente con 7 a 8 AKs el riesgo es del 6% al 10% en un periodo de 10 años.  Aunque es poco claro si las AKs verdaderamente tienen el potencial de convertirse a SCCs, existe una correlación estadística entre la presencia de AKs y el riesgo de cáncer de piel.