Formas emergentes de uveitis viral en el mundo desarrollado. (ParteII)

El virus herpes simplex (VHS) y el varicela zoster (VVZ), tienen características en común, tanto en su manifestación como en su tratamiento, por lo cual los describiremos juntos.

Existen grandes diferencias en cuanto a la epidemiología, ya que existen dos modos distintos de trasmisión. El VHS-1 se contagia por vía no sexual, mientras que el VHS-2 es el principal causante del herpes genital y tiene una fuerte asociación con la seropositividad HIV en muchas partes del mundo, inclusive en África, Tailandia e India. Un estudio sobre la prevalencia global de VHS 1 y 2, observó que la prevalencia de VHS 1 es en general más alta que la de VHS 2 y aumenta de forma lineal con la edad, de manera que su prevalencia en adultos es del 60 a 90% en todo el mundo. La prevalencia de VHS 2 es, sin embargo, mucho más variable. Entre población que no es de alto riesgo la prevalencia de VHS 2 es más alta en Afrecha (80%) y Asia tiene la menor prevalencia (<10%). El tipo 2 tiene mayor prevalencia en poblaciones de alto riesgo como pacientes con HIV u otras enfermedades de trasmisión sexual, variando entre 60 y 80%. La prevalencia también aumenta con la edad, más en mujeres sexualmente activas y suele estabilizarse en la población mayor de 40 años. El compromiso ocular en pacientes infectados con VHS es poco frecuente y se ha estimado en alrededor de 1%.

Aproximadamente 90% de los niños del mundo son VVZ seropositivos. Los índices de seropositividad son ahora más bajos en países que han establecido programas de vacunación, como Estados Unidos. Treinta por ciento de los adultos experimentan una reactivación del VVZ latente que provoca una infección herpes zoster, de los cuales entre 10 y 25% desarrolla herpes zoster oftálmico (HZO). En pacientes HIV positivos, el riesgo de infección/reactivación del VVZ es seis veces mayor.

Los signos de infección con VHS en el segmento anterior pueden incluir blefaritis ulcerativa, conjuntivitis, úlceras dendríticas o geográficas, queratitis estromal y endoteliitis

El compromiso ocular con VVZ luego de una varicela es poco común y puede presentarse como uveítis, queratitis intersticial, infiltrado en anillo cornéela  u oftalmoplegia interna. El sarpullido vesicular dermatológico del HZO se ve normalmente precedido de dolor. Las úlceras dendríticas causadas por VVZ son más grandes que en la infección por VHS.

Ambos virus pueden causar uveítis anterior asociada con atrofia sectorial del iris e hipertensión ocular.

La retinitis viral puede manifestarse de diferentes formas, dependiendo del estado inmunológico del ojo y pueden superponerse. Puede observarse necrosis retiniana aguda (NRA) tanto en pacientes inmunocomprometidos como los que no lo están. El organismo que más comúnmente lo provoca es VVZ, pero otros virus herpes también han sido implicados. La NRA puede suceder muchos años después de la infección herpética inicial y en general es unilateral.

La necrosis retiniana progresiva externa (NRPE) es una presentación menos común y que se ve casi exclusivamente en pacientes inmunocomprometidos. Como en la NRA hay zonas de necrosis retiniana, pero se encuentran principalmente en la retina externa más profunda, progresa rápidamente y cerca de dos tercios de los pacientes pueden perder visión al mes del inicio. Es común el desprendimiento de retina (70%).

Una variante intermedia de retinitis herpética es la retinitis necrotizante posterior multifocal, que consiste de zonas multifocales con placas, profundas, lesiones retinianas amarillentas que afectan principalmente el polo posterior. Las lesiones son similares a las de la NRPE, pero se da en pacientes inmunológicamente competentes como la NRA.

Los ensayos del Estudio de la patología herpética ocular (Herpetic Eye Disease Study) aportaron valiosa información para el tratamiento de la queratitis y uveítis anterior herpéticas. Las úlceras dendítricas responden al tratamiento con antivirales tópicos como acyclovir, trifuridina, ganciclovir o vidarabina y los antivirales orales adicionales no agregan más beneficios que el tratamiento tópico. El agregado de corticosteroides tópicos a los antivirales tópicos mejora significativamente la resolución de la queratitis estromal e iridociclitis herpéticas. El acyclovir oral tiene efectos favorables adicionales en el tratamiento de iridociclitis. La recurrencia de la patología ocular se reduce con aciclovir oral 400 mg dos veces al día, a largo plazo, especialmente en pacientes que ya padecieron patología estromal.

En casos de NRPE, el tratamiento consiste en ganciclovir sistémico, acyclovir o foscarnet, junto con inyecciones intravítreo de foscarnet y/o implante de ganciclovir.

De la misma forma, en casos de NRA grave, se puede agregar ganciclovir intravítreo al acyclovir sistémico. Asimismo, prednisolona de 40 a 60 mg/d puede agregarse a las 48 horas para reducir la inflamación.