Enfermedad Renal Crónica

La prevención, detección temprana y tratamiento oportuno de la enfermedad renal crónica (ERC) corresponde al ámbito del médico de familia. Se estima que el 13% de la población adulta sufre insuficiencia renal crónica (IRC) y se espera que las cifras sigan en aumento. Con la mayor prevalencia de la ERC, la función del médico de familia es cada vez más importante, lo que implica que debe recibir una formación complementaria en cuanto a la ERC y sus complicaciones, ya que su intervención es de suma importancia para evitar la rápida progresión de la enfermedad.  Se ha demostrado que la familiaridad de los médicos de atención primaria con la ERC no es óptima. El objetivo de este artículo es ofrecer a los médicos de familia los conocimientos necesarios para brindar una atención de calidad a los pacientes con ERC.

La National Kidney Foundation define a la ERC como una caída en el índice de filtrado glomerular (IFG) <60 mL/min/1.73m2 o la presencia de daño renal durante por lo menos 3 meses. El os signo clásico de daño renal es la proteinuria pero también pueden estar presentes otros marcadores de daño, como la glomerulonefritis persistente o los daños estructurales causados por la poliquistosis renal. La ERC ha sido subdividida en 5 fases de gravedad creciente. 

Las complicaciones de la ERC están relacionadas con diversas etapas y las recomendaciones para su detección varían según el estadio. En general, las evaluaciones bioquímicas que se utilizaban para evaluar la función renal, como la recolección de orina de 24 horas para la determinación del clearance de creatinina ya no son necesarias debido a la precisión y la facilidad del cálculo del IFG basado en valores séricos de laboratorio. El uso de la creatinina sérica no es suficiente para determinar la ERC debido a que es necesario que se pierda aproximadamente la mitad de la función renal para que se eleve la creatinina por encima del límite superior normal. Los laboratorios deben incorporar sistemáticamente el cálculo del IFG, pero, si es necesario, se puede calcular fácilmente mediante el calculador propuesto por la Modification of Diet in Renal Disease. Esta ecuación es la que recomienda la Nacional Kidney Foundation  y está disponible online. La ecuación Cockroft-Gault es útil para los medicamentos que requieren una adecuación de la dosis a la función renal, ya que se utiliza para calcular el clearance de creatinina. Ninguno de estos cálculos es aplicable a la insuficiencia renal aguda debido a que para garantizar su exactitud se necesita un nivel de creatinina estable.

Prevención

El conocimiento de los factores de riesgo para el desarrollo de la ERC es fundamental para la prevención del proceso patológico. La diabetes mellitus y la hipertensión son las principales causas de IRC y por lo tanto, estos factores de riesgo deben estar bien controlados en todos los pacientes. Por otra parte, junto con el paciente, el médico debe revisar muy bien las listas de medicamentos para garantizar que no se esté utilizando algún medicamento potencialmente nefrotóxico o en forma y dosis inadecuadas. En particular, deben evaluarse los medicamentos de venta libre, por la posibilidad de que se presenten interacciones medicamentosas y nefrotoxicidad. Los antiinflamatorios no esteroides (AINE) son notoriamente nefrotóxicos y los médicos pueden desconocer su uso por parte de sus pacientes, a menos que indaguen específicamente sobre su consumo.

Proyección: ¿A quién y cómo?

Los pacientes que tienen mayor riesgo de enfermedades crónicas y de ERC son los diabéticos y/o los hipertensos de larga data. Estas afecciones son las principales contribuyentes a la enfermedad renal. La National Kidney Foundation ha identificado los siguientes factores de riesgo adicionales de IRC: >60 años de edad, minorías raciales o étnicas, exposición a nefrotoxinas conocidas, ingresos o nivel de educación bajos, enfermedades autoinmunes, infecciones sistémicas, infecciones del tracto urinario, nefrolitiasis, neoplasia, antecedentes familiares de enfermedad renal, recuperación de la insuficiencia renal aguda, reducción de la masa renal, y bajo peso al nacer.

En la actualidad, la EE.UU. Preventive Services Task Force no tiene recomendaciones específicas de detección para la enfermedad renal. Sin embargo, la Nacional Kidney Foundation recomienda la detección en todos los pacientes con diabetes, hipertensión, antecedentes familiares de enfermedad renal, edad >60 años y minorías étnicas, porque estos son los factores de riesgo e ERC más importantes. Para estos pacientes con mayor riesgo de ERC,  mínimamente, como estudio de detección recomienda incluir la evaluación de daño renal mediante el IFG y la proteinuria. Recientemente, el Séptimo Informe de la Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (-Comité de la Junta Nacional para la Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la hipertensión arterial) recomienda hacer un análisis de orina anual para evaluar la proteinuria. Sin embargo, la National Kidney Foundation y la European Society of Cardiology/European Societyof Hypertension recomiendan analizar la microalbuminuria. En 2.007, estas entidades lanzaron una guía para el manejo de la hipertensión: "se considera que la microalbuminuria es un componente esencial en la evaluación del daño orgánico por su detección fácil y relativamente barata." Un análisis de orina de rutina solo detecta la albúmina menos que se utilice una varilla de medición específica. Cuando está dañada la membrana glomerular, la primera proteína que se pierde por orina es la albúmina debido a su tamaño molecular y su carga negativa. Por lo tanto, la detección de la microalbuminuria es la prueba más sensible para la detección temprana del daño renal. La American Diabetic Association recomienda se haga a todos los diabéticos un estudio de detección anual de microalbuminuria. La microalbuminuria es anormal cuando supera los 30 mg/g. Sin embargo, hay valores específicos de género no tenidos habitualmente en cuenta (>17 mg/g en los hombres y >25 mg/g en las mujeres). Si el nivel de proteinuria supera los 500 mg/g, se utilizará la relación proteína urinaria/creatinina, sin hora, para evaluar la gravedad de la proteinuria y su respuesta a las intervenciones. Actualmente, las recomendaciones concuerdan en evaluar la función renal mediante análisis químicos de detección
y el cálculo del IFG.

Etiología

La ERC puede ser una manifestación de otras enfermedades crónicas que están causando un daño orgánico renal terminal, como la diabetes mellitus o la hipertensión. Por otra parte, la ERC renal crónica puede ser una enfermedad renal intrínseca, como la poliquistosis renal. Por lo tanto, en el momento del diagnóstico de ERC, los médicos de familia deben determinar la etiología subyacente para adecuar el tratamiento. La diabetes es la causa más prominente de ERC y afecta al 33% de los pacientes adultos con enfermedad renal. Por el contrario, el 20-40% de los diabéticos desarrollan nefropatía diabética en el curso de su enfermedad. Por lo tanto, dado el creciente número de pacientes diabéticos, es de esperar que la incidencia de ERC siga en aumento.

La nefropatía diabética sigue una progresión clásica que, cuando está presente, suele eliminar la necesidad de una biopsia renal para confirmar su presencia. La presentación inicial de la enfermedad renal diabética es la microalbuminuria seguida por el aumento de la gravedad de la proteinuria ya que la membrana de filtración glomerular también está dañada. Posteriormente se aparece la hipertensión, seguida de una disminución del IFG. Tanto la diabetes 1 como la diabetes tipo 2 pueden causar enfermedad renal, pero, debido a que la diabetes tipo 2 es cada vez más frecuente, se asocia más comúnmente al daño renal que la diabetes tipo 1. La aparición de la  nefropatía diabética se correlaciona estrechamente con la aparición de la retinopatía diabética, porque ambas son manifestaciones de enfermedad microvascular, por lo tanto, si en un paciente con ERC no está presente la retinopatía hay que pensar que la nefropatía no está causada por la diabetes y debe buscarse más cuidadosamente otra etiología.

La enfermedad vascular principalmente la hipertensión) es la segunda causa más común de ERC (causante del 21% de los cuadros de ERC del adulto). Además, la hipertensión se asocia con nefroesclerosis hipertensiva, acompañada de signos de daño de los órganos blanco ocurrido durante los períodos de mal control de la hipertensión. Se sospecha enfermedad renovascular aterosclerótica ante un repentino empeoramiento de la hipertensión, con signos de aterosclerosis en otras zonas extrarrenales. La ecografía renal puede mostrar un tamaño asimétrico de los riñones, en cuyo caso, el riñón más pequeño recibe menos sangre a causa de su enfermedad renovascular. Existen múltiples estudios por imágenes que pueden ser utilizados para confirmar la sospecha de estenosis de la arteria renal. Para confirmar o descartar la estenosis de la arteria renal en un paciente con ERC, como primera prueba de detección es útil la ecografía Doppler Dúplex porque no requiere la administración intravenosa de colorante. La realización de la angiografía por resonancia magnética con gadolinio debe ser utilizada con precaución en los pacientes con un IFG >60 mL/min/1.73 m2 debido al riesgo de fibrosis sistémica nefrogénica. Del mismo modo, la angiografía por tomografía computarizada puede empeorar la función renal y también debe utilizarse con precaución. La angiografía renal es el estándar de oro para confirmar el diagnóstico y es útil para las intervenciones terapéuticas. Sin embargo, también conlleva el riesgo de empeorar la función renal. En las mujeres jóvenes con estenosis de la arteria renal sin signos de aterosclerosis es válido sospechar como etiología a la displasia fibromuscular. A veces, es difícil diferenciar las diversas causas de daño renal y, en todos los casos, se evaluará la presencia de causas tratables. Esta evaluación se inicia con una detallada historia clínica y examen físico y los exámenes para diferenciar las causas de ERC. Si no se llega a dilucidar la etiología, entonces se remitirá al paciente al nefrólogo y considerará la necesidad de una biopsia renal.

Intervenciones para retardar la progresión de la ERC

El estudio Modification of Diet in Renal Disease hizo un seguimiento durante 2 años de los pacientes con ERC en todos los estadios y concluyó que el 85% de ellos tenía un promedio de declinación anual del IFG de 4 mL/min, independientemente del IFG basal. Está declinación está influenciada por factores modificables y no modificables. Estos factores son importantes e independientes de la etiología de la ERC. En general, los factores de riesgo no modificables que se asocian con una declinación más rápida de la enfermedad renal son la edad avanzada, la raza afroamericana y el sexo masculino. El objetivo terapéutico son los factores de riesgo modificables de progresión de la enfermedad, entre los que se encuentran la hiperproteinuria, la hipoalbuminemia, la hipertensión arterial, el mal control glucémico y el tabaquismo. En la actualidad existen datos contradictorios con respecto al papel de la dislipidemia y la anemia en la progresión de la ERC.

Proteinuria

Debido a que la proteinuria contribuye con el aumento del daño renal, en estos pacientes es importante su detección y cuantificación. Para calcular la relación proteína/creatinina se puede cuantificar la proteinuria en una muestra de orina al azar, la que elimina la necesidad de utilizar la orina de 24 horas. Una vez identificada la proteinuria, su control es de alta prioridad. El objetivo terapéutico es disminuir el grado de proteinuria porque aun los niveles bajos se asocian con progresión de la ERC y enfermedad vascular.

Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) son considerados medicamentos de primera línea para la proteinuria, independientemente de la causa o el estadio de la ERC. De este modo, el médico de familia debe estar preparado para iniciar esta medicación y el monitoreo de sus efectos adversos. Con la iniciación de los IECA puede producirse hiperpotasemia y un leve empeoramiento de la función renal por lo que se debe estar atento a estos factores. Sin embargo, no hay que suspender los medicamentos sin justa causa. A menudo, y siempre que sea posible, la hiperpotasemia leve (<5,6 mEq/L) puede ser controlada mediante la modificación de la dieta, la suspensión de los AINE y de los diuréticos ahorradores de potasio. Por otra parte, se puede favorecer la excreción de potasio por el agregado de diuréticos de asa. Cuando la hiperpotasemia es >5,6 mEq/L se deben suspender inmediatamente los IECA y adecuar nuevamente al tratamiento. 

Con respecto al problema de la insuficiencia renal aguda relacionada con la iniciación de los IECA, una creatininemia poco elevada (aumento >30%) durante la primera o segunda semana posterior a su indicación se considera aceptable. Es necesario controlar que no se produzca un aumento adicional porque en ese caso se debería suspender la medicación y hacer una nueva evaluación. La estenosis de la arteria renal, la hipovolemia o la insuficiencia cardíaca pueden estar relacionadas con un aumento de la creatinina superior al 30%. Una vez corregida con tratamiento se pueden reiniciar los IECA.

En los pacientes con intolerancia a los IECA se pueden indicar bloqueantes de los receptores de angiotensina (BRA). En la nefropatía diabética, los BRA son una alternativa de primera línea de los IECA. Por otra parte, en los pacientes con nefropatía diabética y microalbuminuria, el estudio con candesartan y lisinopril obtuvo buenos resultados con el tratamiento combinado de IECA (isinopril) y BRA (candesartan). El agregado de bloqueantes de los canales de calcio no dihidropiridina, como el diltiazem o el verapamilo puede disminuir la proteinuria, al igual que el agregado de diuréticos tiazídicos o de asa. Sin embargo, el bloqueo del sistema renina-angiotensia sigue siendo la medida fundamental para el tratamiento de la proteinuria.

Control de la presión arterial

En el paciente con ERC es muy importante el control estricto de la presión arterial. Como ya se mencionó antes, los medicamentos antihipertensivos más usados al comienzo de la hipertensión son los IECA o los BRA. Sin embargo, suele ser necesario un régimen multimedicamentoso. Comúnmente, los pacientes con ERC necesitan diuréticos, debido la sobrecarga de volumen que acompaña a la hipertensión. De acuerdo con la guía del Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, en los pacientes con ERC la presión no debe superar los 130/80 mm Hg. Sin embargo, para los pacientes con ERC y proteinuria importante, la National Kidney Foundation aconseja un objetivo más riguroso (<125/75 mm Hg). El manteniendo la presión deseada puede evitar la progresión del daño renal y demorar la ERC.

Control glucémico

Independientemente de la causa de la ERC, es  muy importante el control estricto de la glucemia para todos los pacientes diabéticos. La American Diabetic Association recomienda tener una hemoglobina glicosilada <7.0% para todos los diabéticos, tengan o no enfermedad renal. El tratamiento de la diabetes en los pacientes con enfermedad renal puede ser complicado.

La tabla siguiente muestra los medicamentos antidiabéticos que requieren el ajuste de dosis de acuerdo al clearance de creatinina.

ClCr: clearance de creatinina