Recomendaciones para el tratamiento adecuado de los pacientes con trastorno de ansiedad

El objetivo del tratamiento de los pacientes con trastorno de ansiedad (TA) es la disminución de la frecuencia e intensidad de las crisis, así como también de la ansiedad anticipatoria y de la evitación agorafóbica. Asimismo, debe priorizarse la remisión sintomática completa con el fin de lograr el retorno al funcionamiento premórbido. En primer lugar,  resulta importante crear una alianza terapéutica con el paciente para lograr un trabajo cooperativo. Esto incluye la consideración de las preferencias y las preocupaciones del paciente y la aplicación de estrategias psicoeducativas oportunas.

Es necesario realizar una evaluación diagnóstica correcta y tener en cuenta la presencia de comorbilidades. Entre los aspectos que hay que investigar se incluyen los antecedentes psiquiátricos y clínicos generales, el consumo de sustancias, el funcionamiento laboral y social, los antecedentes familiares y la condición física del paciente. La aplicación de pruebas diagnósticas específicas puede ser útil para descartar la existencia de causas clínicas que pueden generar síntomas de ansiedad. Conocer las características del trastorno y la presencia de agorafobia y comorbilidades psiquiátricas es fundamental para planificar el tratamiento. De hecho, la presencia de comorbilidades es un aspecto importante a la hora de elegir las estrategias farmacológicas y no farmacológicas que se implementarán. Es decir, el plan terapéutico debe adaptarse a las necesidades y características del paciente. Puede resultar útil emplear registros diarios para que el paciente consigne los ataques de ansiedad. Esto ayudará a identificar los factores desencadenantes de las crisis.  La evaluación del riesgo de suicidio debe ser minuciosa debido a su posible asociación con el diagnóstico de TA. También es fundamental evaluar la afectación de la vida del paciente vinculada con la presencia del trastorno e intentar una mejoría del funcionamiento mediante estrategias terapéuticas.

Definir los objetivos del tratamiento y evaluar el cuadro psiquiátrico en forma continua son cuestiones que no deben dejarse de lado. Es posible que algunos síntomas remitan primero y otros sean más resistentes al tratamiento. Por ejemplo, la remisión de los ataques de ansiedad generalmente tiene lugar antes que la remisión de la agorafobia. El empleo de escalas y registros diarios puede resultar muy útil para objetivar el resultado del tratamiento. La psicoeducación sobre la clínica y el tratamiento del TA puede favorecer el alivio sintomático, ya que permite al paciente comprender el origen y las consecuencias reales de sus síntomas. Es fundamental informar al paciente que los síntomas físicos no son peligrosos. En muchos casos puede resultar beneficioso incluir a la familia en el contexto psicoeducativo. El empleo de libros y folletos es una opción a considerar.
Muchos pacientes con TA son evaluados por otros profesionales de la salud. En la medida de lo posible, todos los profesionales involucrados en la atención del paciente deben mantener una comunicación fluida, para asegurar una estrategia coordinada y sincrónica de tratamiento. La evaluación clínica general permitirá descartar causas adicionales que puedan originar ataques de ansiedad. No obstante, no se recomienda realizar evaluaciones minuciosas ni especializadas, a menos que el cuadro lo amerite.
El cumplimiento terapéutico puede verse afectado por problemas culturales, logísticos y vinculados con el propio TA o con la alianza terapéutica. Por lo tanto, el psiquiatra debe evaluar con periodicidad este parámetro. Es posible que el tratamiento resulte en un aumento inicial de la ansiedad; esto puede afectar el cumplimiento y debe ser considerado por el psiquiatra en el momento de la psicoeducación. Si bien el tratamiento disminuye los síntomas del TA, pueden persistir síntomas residuales. Los pacientes deben conocer esta posibilidad y ser informados sobre la conducta más indicada en estos casos.

Formulación e implementación de un plan terapéutico

En general, los pacientes con TA son atendidos en forma ambulatoria. La internación puede ser necesaria en algunos casos debido a la gravedad de los síntomas vinculados con las comorbilidades, aunque también puede ser necesaria ante la imposibilidad del tratamiento ambulatorio. En caso de agorafobia grave puede ser necesario realizar el tratamiento en el domicilio del paciente.
La modalidad terapéutica inicial puede incluir diferentes estrategias farmacológicas y psicosociales. Entre las drogas útiles se incluyen los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN), los antidepresivos tricíclicos (ATC) y las benzodiazepinas. También debe considerarse la terapia cognitivo conductual (TCC) para los pacientes que no desean tomar medicación. La elección de la estrategia que se implementará dependerá de los riesgos y beneficios asociados con cada caso particular. Los ISRS y los IRSN son las drogas con el mejor perfil de seguridad y tolerabilidad, y deberían constituir la primera opción terapéutica. En cambio, las benzodiazepinas deberían emplearse como complemento de otro tratamiento. El tratamiento combinado se recomienda ante la respuesta inadecuada a la monoterapia. 

Una vez iniciado el tratamiento, es fundamental evaluar la respuesta en forma regular. Las escalas de evaluación pueden ser útiles en este sentido. En ausencia de respuesta adecuada a las opciones de primera línea debe considerarse la presencia de factores clínicos subyacentes, trastornos vinculados con el cumplimiento terapéutico y estresores psicosociales, entre otros. Si la respuesta es insatisfactoria, debe considerarse un cambio del plan terapéutico, que puede incluir el agregado de otra droga o un cambio de fármaco o de modalidad de tratamiento. La primera opción es útil si la respuesta al tratamiento inicial fue significativa; de lo contrario, el cambio de estrategia será la mejor opción. Siempre debe preferirse el cambio por estrategias de primera línea o el agregado de éstas. Si las estrategias de primera línea resultaron insuficientes, se considerarán las opciones de segunda línea y, en última instancia, tratamientos menos estudiados, como el empleo de gabapentín o de antipsicóticos atípicos.
Las estrategias psicosociales deben ser llevadas a cabo por profesionales entrenados y experimentados. La TCC individual o grupal es la opción indicada en la mayoría de los casos e incluye psicoeducación, autoevaluación, abordaje de las creencias ansiosas, terapia de exposición sistemática y modificación de las conductas que favorecen la ansiedad. La terapia psicodinámica focalizada en la ansiedad también puede ser eficaz, aunque la información al respecto es limitada. En este caso, el paciente es alentado a confrontar el significado emocional de la ansiedad con el fin de mejorar la autonomía y el funcionamiento y de aliviar los síntomas.
Dado que los pacientes con TA son muy sensibles al efecto de las drogas, se recomienda iniciar el tratamiento con dosis muy bajas, que serán aumentadas en forma gradual hasta alcanzar el nivel terapéutico. La administración de dosis insuficientes de antidepresivos es habitual y puede asociarse con una respuesta parcial o nula. Las benzodiazepinas no deben administrarse a demanda. Una vez que se ha comenzado el tratamiento, la evaluación inicial debe realizarse cada una o 2 semanas y luego cada 2 a 4 semanas hasta la estabilización de la dosis. Las consultas se espaciarán a partir de la estabilización sintomática. Entre las cuestiones que es preciso considerar al administrar un antidepresivo se incluye el riesgo de suicidio y de hemorragia en el tracto gastrointestinal superior. Asimismo, debe evaluarse el riesgo de caídas o fracturas osteoporóticas en pacientes mayores de 50 años que reciben antidepresivos o benzodiazepinas. Al administrar venlafaxina se recomienda evaluar la presión arterial. Los ATC están contraindicados en caso de glaucoma de ángulo estrecho o hipertrofia prostática. Estas son algunas de las cuestiones que requieren atención especial al momento de administrar un tratamiento farmacológico.

Mantenimiento o interrupción del tratamiento una vez alcanzada la respuesta

La información sobre la duración óptima del tratamiento de los pacientes con TA es limitada. La importancia de la terapia de mantenimiento puede incluirse en el contexto de las intervenciones psicosociales. Según lo informado, la TCC brinda beneficios más allá de su suspensión y puede ser interrumpida luego de 10 a 15 sesiones; no obstante, en muchos casos se añaden sesiones de refuerzo. Luego de la respuesta aguda al tratamiento farmacológico se recomienda continuar la terapia durante un año o más, con el fin de asegurar la respuesta y disminuir los síntomas y el riesgo de recurrencia. Ante la respuesta al tratamiento con ISRS o ATC se recomienda su continuidad durante un mínimo de 6 meses; esto permitirá la disminución sintomática y el riesgo de recurrencias. En cambio, los pacientes con resistencia al tratamiento o antecedentes de recaídas requieren tratamiento más prolongado. La disminución de la dosis siempre será gradual y se acompañará de una evaluación minuciosa, para disminuir la probabilidad de síntomas de interrupción y detectar la reaparición de los síntomas de la enfermedad; esto permitirá detectar recurrencias y reiniciar el tratamiento. Asimismo, minimizará el riesgo de síntomas de rebote y abstinencia, especialmente ante la interrupción de las benzodiazepinas. En muchos casos puede ser útil la continuidad del tratamiento estos fármacos. Antes de iniciar la interrupción de las drogas deben considerarse factores como la duración de la estabilidad sintomática, la presencia de estresores psicosociales, el riesgo de recurrencia y la motivación del paciente para abandonar la medicación. Este tema debe discutirse con el paciente. La continuidad de la TCC puede permitir el mantenimiento de la respuesta una vez interrumpido el tratamiento farmacológico.

Tratamientos farmacológicos específicos

La elección de la droga a administrar debe incluir la consideración de los efectos adversos, el costo, los antecedentes terapéuticos, las comorbilidades, las características farmacológicas y el potencial de interacciones, entre otros factores. Como ya se mencionó, el perfil de tolerabilidad y seguridad de los ISRS y de los IRSN es superior frente a los ATC. Estas drogas son de utilidad en presencia de comorbilidad con depresión y en pacientes con antecedente de abuso de sustancias, en quienes no se recomienda administrar benzodiazepinas. Estas últimas son de utilidad para lograr un rápido control sintomático durante la primera etapa de tratamiento antidepresivo.