Analizan la eficacia del tratamiento farmacológico en el trastorno límite de personalidad

Introducción

El tratamiento del trastorno límite de la personalidad (TLP) incluye la psicoterapia y la farmacoterapia como adyuvante. Esta última tendría como objetivos controlar la desregulación afectiva (labilidad, irritabilidad, agresividad), la impulsividad y los síntomas cognitivos perceptuales (suspicacias, ideas de autorreferencia o ideación paranoide).

En este artículo se revisaron los resultados de diversos estudios que evaluaron la eficacia de la medicación en los pacientes con TLP; para el análisis se hizo hincapié en la presencia o ausencia de depresión comórbida, agresividad e irritabilidad. Se debe tener en cuenta que en la mayoría de los estudios aleatorizados y controlados se excluyen los pacientes con ideación suicida, por lo que resulta dificultoso generalizar los resultados de los estudios a la práctica clínica habitual.

Métodos

A partir de una búsqueda en la base de datos OVID Medline se seleccionaron artículos sobre el tratamiento farmacológico de los pacientes con TLP publicados entre 1966 y 2006. En los casos que fue posible (según la disponibilidad de datos y de la significancia estadística de los resultados), se calculó para los estudios aleatorizados y controlados el tamaño del efecto (TE), lo que permite comparar la eficacia de un fármaco a lo largo de varios estudios. Para evaluar aquellos estudios cuyo número de participantes por grupo era muy dispar se utilizó la fórmula propuesta por Box y col. Sobre esta base, un TE de 0.2 a 0.4 es pequeño, uno de 0.4 a 0.8 es intermedio y uno ≥ 0.8 es grande. Si la medicación de estudio reduce la sintomatología en mayor proporción que el placebo, el TE resulta negativo.

Antidepresivos

En los estudios abiertos y en los informes de casos seleccionados acerca de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) o de serotonina y noradrenalina, se observó que la fluoxetina y la venlafaxina se asociaron con mejorías en los parámetros que evaluaron la depresión, la autoagresión y la ansiedad.

Un estudio que comparó la fluoxetina con la nortriptilina mostró una mejoría significativa con la primera: 9.9 de valor promedio en la Montgomery-Åsberg Depression Scale (MADRS), frente a 20.2 con la nortriprilina (p = 0.007). En un estudio aleatorizado y controlado que investigó pacientes con TLP y depresión en bajo terapia dialéctico comportamental (TDC), no se observó una mejoría significativa con 40 mg/día de fluoxetina durante 12 semanas en términos de depresión, irritabilidad, agresividad o suicidalidad. En otra investigación se observó que la administración de 20 a 40 mg/día de fluoxetina durante 24 semanas, acompañada de terapia interpersonal, se asoció con mayor mejoría en los parámetros de depresión (TE según la Hamilton Depression Rating Scale [HDRS]: -0.92) respecto de un grupo con fluoxetina y abordaje clínico, además de obtenerse mejorías en el funcionamiento social y en otras características de la personalidad, como dependencia, vengatividad o frialdad. Con respecto a pacientes con conductas impulsivas, se observó una mejoría según la Overt Aggression Scale Modified (OAS-M; TE: -2.67) con fluoxetina en dosis de 60 mg/día durante 12 semanas. Por último, en pacientes con TLP sin depresión, se observó que la administración de 150 mg/día de fluvoxamina durante 6 semanas o de 40 mg/día de fluoxetina a lo largo de 12 semanas no fue eficaz para el tratamiento de los síntomas depresivos, de impulsividad o de agresión; sin embargo, la fluvoxamina mostró un efecto moderado sobre la labilidad afectiva (Borderline Personality Disorder Severity Index; TE: -0.66). En un estudio sobre pacientes con TLP y depresión, se observó un efecto moderado con la amitriptilina en dosis de 149 mg/día durante 5 semanas (HDRS, TE: -0.54), y en otro estudio, cuyos participantes presentaban TLP y depresión atípica, el 38% mostró respuesta con 200 a 300 mg/día de imipramina durante 6 semanas, frente a un 20% de los asignados a placebo (p = 0.004). En un estudio que evaluó 60 mg/día de fenilzina durante 5 semanas no se observaron mejorías en las escalas que valoraron la depresión en un grupo de pacientes en el que el 61% presentaba criterios de esquizotipia. En otro estudio aleatorizado y controlado para evaluar el mismo fármaco en pacientes con TLP y depresión atípica, el 89% respondió a la fenilzina (60 a 90 mg/día) frente al 20% que respondió al placebo (p = 0.004 ). En pacientes con TLP sin depresión, la desipramina en dosis de 162.5 mg/día durante 6 semanas no se vinculó con mejorías en la depresión, la irritabilidad o la ideación suicida. En otro trabajo en el que se evaluó la mianserina en pacientes con el antecedentes de al menos 3 intentos de suicidio, no se observó reducción de los intentos de suicidio, y en un estudio en el que se utilizó tranilcipromina en dosis de 40 mg/día durante 6 semanas, se observaron mejorías clínicas en lo que respecta a depresión, irritabilidad, impulsividad, suicidalidad (ideación suicida) y capacidad de experimentar placer. Finalmente, en 2 pacientes de sexo femenino, la administración de 4 a 6 mg/día de reboxetina se asoció con peores resultados en términos de depresión, suicidalidad, irritabilidad y tensión; esos síntomas remitieron luego de la interrupción del fármaco.

En conclusión, se pudo observar que en pacientes con TLP y depresión, la fluoxetina asociada con la terapia interpersonal se vincula con mejoría en la depresión, el funcionamiento social, la suspicacia y la dependencia, y si el fármaco se agrega a la TDC, no se observan mejorías en los parámetros de depresión, furia, suicidalidad y autoagresión.

En estudios abiertos se observó que la fluoxetina resulta más eficaz que la nortriptilina al combinarlas con una estrategia clínica. Con antidepresivos tricíclicos (ATC) se observó mejoría en los parámetros de depresión, pero no en otras esferas sintomáticas del TLP; se debe tener en cuenta que para evaluar los beneficios de los ATC o de los inhibidores de la monoaminooxidasa debe haber precaución con el riesgo de efectos adversos. Por último, en pacientes con agresividad impulsiva, la fluoxetina mostró mejorar la agresión, y en pacientes con depresión y furia significativa, los ISRS mostraron un efecto moderado sobre la labilidad afectiva.

Antipsicóticos

Se realizó un estudio aleatorizado y controlado con olanzapina en una dosis promedio de 8.83 mg/día durante 12 semanas en 60 pacientes con TLP, depresión, ideación suicida y autoagresiva, que recibían TDC. Se observó una mejoría leve en lo referido a la depresión (HDRS, TE: -0.35), sin efectos sobre la autoagresión y la cantidad de internaciones de emergencia. Por otro lado, en pacientes sin depresión, en un estudio aleatorizado y controlado se observó que con 5.33 mg/día de olanzapina durante 24 semanas mejoró de manera moderada, según la escala autoadministrada SCL-90, la depresión (TE: -0.56), la irritabilidad (TE: -0.63), la ansiedad (TE: -0.77) y la sensibilidad interpersonal (TE: -0.43). En otro estudio de características similares, también realizado en pacientes con TLP sin depresión, la olanzapina en dosis de 6.9 mg/día no mostró mejorar la depresión, la agresión ni la ansiedad; en un tercer estudio, se observó que la olanzapina sola mejoró de forma más veloz la depresión que en combinación con fluoxetina o con el antidepresivo solo, y que para la irritabilidad, el antipsicótico solo o en combinación con la fluoxetina resultaron más eficaces que el antidepresivo no combinado. En un estudio aleatorizado y controlado en 52 pacientes con TLP y depresión se observó que el aripiprazol en dosis de 15 mg/día durante 8 semanas mejoró la depresión (HDRS, TE: -1.26), la irritabilidad (escala autoadministrada de irritabilidad STAXI, TE: -1.86) y las ideas paranoides (SCL-90, TE: -1.08), con un efecto moderado sobre la ansiedad (Hamilton Anxiety Scale, TE: -0.74) y la inseguridad (SCL-90, TE: -0.78). En el único estudio aleatorizado y controlado sobre el empleo de risperidona, en dosis de 1 a 4 mg/día, no mejoraron la impulsividad ni la agresión; en estudios abiertos e informes de casos se observó que la ziprasidona (102 mg/día durante 2 semanas) mejoró la depresión, la irritabilidad, la ansiedad, la sensibilidad interpersonal y la agitación, en tanto que la clozapina (43.8 a 421 mg/día) redujo la agresión, la suicidalidad y la autoagresión, y la quetiapina (400 a 800 mg/día durante 6 a 8 meses) mejoró la irritabilidad, la ansiedad, la autoagresión y la suicidalidad. En 2 estudios aleatorizados y controlados en pacientes con TLP y depresión, el haloperidol (4.8 o 3.9 mg/día) mostró resultados dispares sobre la irritabilidad, sin efectos sobre la ansiedad. En pacientes con TLP sin depresión, se observó que la administración de 20 mg de flupentixol por vía intramuscular cada 4 semanas durante 6 meses se asoció con la reducción significativa de los intentos de suicidio.

En resumen, en pacientes con TLP y depresión en TDC, la olanzapina mostró una mejoría limitada sobre la depresión, sin efecto sobre la ansiedad, la irritabilidad, la autoagresión y las internaciones de emergencia. El aripiprazol, por su parte, mostró un efecto notorio sobre la depresión y la irritabilidad, con efectos moderados sobre la ansiedad y la sensibilidad interpersonal, y el haloperidol mostró resultados dispares sobre la irritabilidad y, en uno de los estudios, se vinculó con empeoramiento de la depresión. En pacientes con TLP sin depresión, la olanzapina mostró resultados dispares, ya que en un estudio se observaron mejorías en la depresión, la irritabilidad, la ansiedad y la sensibilidad interpersonal, mientras que en otro no se observaron esos resultados y en un tercer estudio se detectaron mejorías en la depresión y en la irritabilidad de forma más veloz que con fluoxetina. Con antipsicóticos típicos no se observaron mejorías en la depresión y, sobre la ansiedad, los resultados fueron dispares; sin embargo, un estudio mostró una mejoría en lo concerniente a intentos de suicidio con dosis bajas de flupentixol administradas por vía intramuscular.