Neumonía como complicación de la gripe

♦ Mensaje de bienvenida de los directores del curso

Estimados colegas:

Las enfermedades infecciosas continúan siendo una importante causa de morbi-mortalidad en el mundo. Más de 13 millones de personas mueren anualmente por enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes, tales como la malaria, la tuberculosis, el Sida y el dengue.

Hoy existen al menos 40 enfermedades que se desconocían una generación atrás y en los últimos cinco años, la Organización Mundial de la Salud verificó más de 1100 eventos epidémicos.

Este cuarto curso de “Infecciones en Pacientes Adultos” intenta, a través del aprendizaje a distancia, brindar información actualizada y elaborada por especialistas en el tema, en donde se puedan destacar los aspectos más relevantes de las enfermedades seleccionadas.

El objetivo es que los participantes puedan adquirir herramientas que los mantengan actualizados en estas áreas, de acuerdo a sus intereses y necesidades.

El contenido del curso está dividido en cuatro (4) módulos y los temas a desarrollar se focalizan en las enfermedades emergentes y re-emergentes, los criterios de internación y su manejo, las infecciones respiratorias y las posoperatorias. Cada módulo tendrá material de lectura, presentación de diapositivas y autoevaluación a través de cuestionarios y resolución de casos clínicos. Al finalizar el curso se llevará a cabo la evaluación electrónica a través de preguntas de elección múltiple.

En nombre del Centro de Infectología les damos la bienvenida al 4º Curso Virtual de Actualización de las Infecciones en Pacientes Adultos.

Dr. Horacio López, Dra. Teresa Zitto

 
♦ A continuación podrá acceder a uno de los contenidos del módulo 1 del curso.
 

Neumonía como complicación de la gripe
Dr. Horacio López* - Dra. Teresa Zitto*

*Centro de Infectología- Institución Afiliada a la Facultad de Medicina de la UBA

Introducción:

El virus influenza puede pasar al tracto respiratorio inferior ocasionando cuadros graves que requieren hospitalización como neumonías virales primarias o neumonías por sobre infecciones bacterianas secundarias. En muchas ocasiones, estos cuadros requieren hospitalización. Cuando esto se presenta  en pacientes entre 5 y 65 años previamente sanos, se denominan infecciones respiratorias agudas graves (IRAG) o IRAG Inusitadas (IRAGI). Los grupos de personas con mayores complicaciones por influenza, son los niños menores de 5 años y los adultos de 65 años, así como aquellos con enfermedad respiratoria crónica y las mujeres embarazadas.

La neumonía es una infección respiratoria frecuente, con elevada morbilidad y mortalidad.

La incidencia es de 5 a 10 casos cada 1000 habitantes por año. En la mayoría de los casos el manejo es ambulatorio, pero hasta un 25% necesita internación y de estos, el 10% requiere terapia intensiva. 

En los Estados Unidos se estiman 5,6 millones de casos anuales, 1.1 millón de ellos se internan y representa la séptima causa de muerte.

En Argentina, del 9% de todas las muertes por causas infecciosas, el 52% corresponde a las infecciones respiratorias agudas.

Constituyen uno de los problemas de salud publica más importante para la población infantil de 0 a 5 años, situándose dentro de las primeras 5 causas de mortalidad. Dentro de ésta, los diagnósticos principales son la neumonía, Influenza y bronquiolitis.

Entre los 20 a 64 años de edad, las enfermedades del sistema respiratorio son la cuarta causa de mortalidad y son las responsables del 85% de las muertes en los mayores de 65 años.

La neumonía se la define como la enfermedad respiratoria aguda febril (> 38°C) con tos, dificultad respiratoria y taquipnea.

Esta se manifiesta por signos y síntomas de infección respiratoria baja que se asocia a la aparición de un infiltrado nuevo en la radiografía de tórax (Rx. Tx.), que puede presentarse en pacientes no hospitalizados, durante los 14 días previos.

En el 80% de los enfermos, el manejo de la NAC es ambulatorio. De los pacientes con NAC que son hospitalizados, entre el 10% y el 25% puede requerir cuidados intensivos.

Etiología

En el 30% al 50% de las neumonías adquiridas en la comunidad no se puede detectar el diagnóstico etiológico a pesar de utilizar medios de cultivos adecuados, serología y técnicas de biología molecular. El Neumococo es el principal microorganismo involucrado en todas las edades y es el que se debe cubrir en todas las situaciones médicas (pacientes ambulatorios, internados y con diferentes condiciones de riesgo).

Recientemente se modificaron los criterios o puntos de corte de la sensibilidad del neumococo a penicilina según el foco infeccioso. En neumonía se considera resistente con una CIM a penicilina ≥8 mcg/mL.

Los virus influenza, parainfluenza, adenovirus, y sincicial respiratorio ocasionan el 10% de las NAC. La tuberculosis (TBC) puede presentarse como NAC, y debe ser sospechada por su alta incidencia y su asociación con la infección HIV.

El papel de Legionella spp., como causa de NAC, varia según las diferentes regiones consideradas. En algunos estudios representa mas del 20% de las causas de NAC. En nuestro país solo se han reportado casos excepcionales, documentados por serología.

Los anaerobios deben ser considerados cuando exista una historia previa de pérdida de la conciencia, después de convulsiones o desórdenes de la motilidad esofágica y en los etilistas.

Los factores clínicos de riesgo para NAC por S.aureus incluyen insuficiencia renal terminal, adicción endovenosa, infección previa por el virus de influenza y antibioticoterapia previa, especialmente con fluoroquinolonas.

En los últimos años, se ha notificado aislamientos de cepas de S.aureus meticilino resistentes adquiridos en la comunidad. Este diagnóstico debería considerarse en pacientes jóvenes gravemente enfermos, con el antecedente de una enfermedad similar a la gripe, con severos síntomas respiratorios, fiebre alta, hemoptisis, leucopenia e hipotensión. En general se presentan formas cavitadas.

Diagnóstico

El diagnóstico de la NAC tiene tres objetivos principales:

1) confirmar que el parénquima pulmonar está afectado y en este caso la extensión de la lesión (radiografía de tórax),

2) identificar al agente etiológico (exámenes microbiológicos y serológicos), y

3) evaluar el estado general del enfermo (laboratorio en general y análisis de sangre).

El número y el tipo de estudios complementarios a practicar dependerán del estado general del paciente.

Radiología

La radiografía de tórax permite establecer el diagnóstico de certeza de la neumonía, precisar su grado de extensión y detectar complicaciones asociadas (derrame paraneumónico, absceso, cavitación, neoplasia, daño pulmonar crónico).

La tomografía axial computada de tórax puede demostrar infiltrados en pacientes con radiografía de tórax normal.

Exámenes generales

Dentro de los estudios de laboratorio se debería solicitar: hemograma, glucemia, creatinina, urea, ionograma y gases arteriales.

Estas determinaciones son de escaso valor para determinar el agente etiológico pero sirven como factores pronóstico y para decidir la internación de los pacientes.

Deben practicarse en aquellos con factores de riesgo.

Los gases en sangre se deben obtener en enfermos que requieran ingreso en cuidados intensivos.

Métodos Directos y Cultivos

Los métodos directos se aplican a muestras de origen respiratorio (expectoración espontánea o inducida, aspirado traqueal, lavado broncoalveolar, punción transtraqueal, biopsia de pulmón) y hemocultivo.

Con dichas muestras se pueden realizar: coloración de Gram, coloración de Ziehl Neelsen y coloraciones especiales para la visualización de hongos.

El cultivo de esputo puede demostrar el microorganismo implicado en la NAC. Se considera que es significativo cuando tiene menos de 10 células pavimentosas y más de 25 neutrófilos por campo de 100 aumentos.

Menos del 50% de los pacientes con NAC son capaces de producir un esputo de buena calidad. En estos, la  especificidad del examen directo con tinción de gram para S. pneumoniae y H. influenzae es del 97 al 98%.

El esputo inducido no se recomienda para el estudio rutinario de la NAC. Es útil para búsqueda de M. tuberculosis o Pneumocystis jiroveci.

Los hemocultivos, de dos diferentes sitios de punción, deben tomarse en todo paciente hospitalizado. En el 11 al 20% de estos, los hemocultivos son positivos.

Ante la presencia de derrame pleural significativo se debe realizar la toracocentesis con examen microbiológico, de pH y el citoquímico del líquido.

Los hemocultivos junto con el cultivo del líquido pleural, tienen alto valor predictivo positivo. Ambos tienen elevada especificidad y comprueban que el patógeno aislado es el agente etiológico de la NAC.

Estudios serológicos
Las pruebas serológicas son vitales para el diagnóstico de ciertas neumonías, entre ellas las causadas por virus (influenza, adenovirus, etc.), por Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia psittacci, Chlamydophila pneumoniae, L. pneumophila, Coxiella burnetii, Leptospira interrogans, hongos y hantavirus.

Se considera diagnóstico etiológico probable cuando la serología es positiva en etapa aguda para M. pneumoniae (IFI-IgM); C. pneumoniae >1/80 (IFIIgG); Legionella spp. >1/256 (IFI-Ac totales); Coxiella burnetii titulo >1/16 fase I o fase II (IFI-IgM); C. psitacci 1/40 (IFI-IgG).

Detección de antígenos urinarios
La detección del antígeno urinario de Streptococcus pneumoniae o de L. pneumophila  puede ser de gran utilidad en el diagnóstico etiológico rápido, siendo además una técnica muy fiable.

PCR para otras etiologías según criterios clínicos epidemiológicos, como por ejemplo hantavirus, tuberculosis, coqueluche, influenza A H1N1, etc.

Estudios invasivos

Los métodos invasivos de diagnóstico bacteriológico son necesarios en algunos pacientes. Los más frecuentemente utilizados son las técnicas broncoscópicas como el lavado broncoalveolar, el cepillo protegido o técnicas derivadas y la biopsia pulmonar. Estas técnicas no pueden recomendarse en forma rutinaria y quedan restringidas a enfermos inmunodeprimidos o de elevado riesgo, ingresados en unidades de cuidados intensivos, o bien en pacientes que no responden al tratamiento convencional y empeoran tanto clínica como radiológicamente.

►Para descargar el artículo perteneciente al curso completo y en formato PDF, haga click aquí.

 4° Curso de Actualización de Infecciones en los Pacientes Adultos

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