Estrategia terapéutica | 28 FEB 11

El plan terapéutico debe adaptarse a las necesidades del paciente esquizofrénico

El objetivo del tratamiento de los pacientes esquizofrénicos es disminuir la sintomatología, mejorar la calidad de vida y el funcionamiento social y lograr la recuperación y el alcance de objetivos personales.
Autor/a: Dres. Lehman A, Lieberman J, Kreyenbuhl J Fuente: SIIC APA Practice Guidelines for the Treatment of Psychiatric Disorders 1-54, Feb 2004

Plan terapéutico para los pacientes con esquizofrenia
Con fines prácticos, el tratamiento de la esquizofrenia puede dividirse en tres fases. La fase aguda comienza con la exacerbación sintomática y finaliza una vez que el cuadro retorna al nivel basal. La fase de estabilización es una etapa de transición hasta llegar a la fase estable y, junto con la fase aguda, demora unos seis meses en cumplirse. Por último, la fase estable tiene el objetivo de rehabilitar al paciente mediante su recuperación y la estabilización de su funcionamiento social. Siempre es fundamental contar con un plan terapéutico a corto y a largo plazo adaptado a las necesidades de cada paciente. El objetivo del tratamiento de los pacientes esquizofrénicos es disminuir la sintomatología, mejorar la calidad de vida y el funcionamiento, y lograr la recuperación y el alcance de objetivos personales.

En primer lugar es necesario realizar una evaluación sintomática y diagnóstica adecuada y actualizarla según la evolución y las circunstancias del paciente. Es fundamental identificar los objetivos de cada tratamiento y tener expectativas realistas sobre el nivel de mejoría posible en cada caso. Entre las escalas disponibles para la evaluación objetiva de los pacientes se incluye la Structured Clinical Interview for DSM-IV, la Abnormal Involuntary Movement Scale, la Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) y la Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS).

Una vez que el paciente fue evaluado en forma adecuada en términos diagnósticos, clínicos y psicosociales será necesario crear un plan terapéutico. Esto incluye la elección de la modalidad y el contexto de tratamiento, que serán reconsiderados a medida que el individuo evoluciona. La creación de una alianza con el paciente y la promoción del cumplimiento terapéutico son un pilar importante y se ven favorecidas por la atención continua con un mismo psiquiatra. El conocimiento de las aspiraciones, objetivos y actitudes del paciente hacia el tratamiento y de los factores socioeconómicos que pueden obstaculizarlo, así como la integración de la familia en el proceso terapéutico son esenciales para mejorar el cumplimiento.
 
La educación del paciente y sus familiares respecto de los signos de alarma para la aparición de recaídas es otro tema fundamental ya que puede prevenir la aparición de cuadros floridos. Asimismo, la evaluación y el tratamiento de las comorbilidades psiquiátricas, sociales y médicas deben ser oportunos y, de ser posible, efectuarse en un contexto interdisciplinario. Dado que las circunstancias sociales y el funcionamiento de los pacientes afectan significativamente el cumplimiento y la respuesta al tratamiento, su consideración es de suma importancia para lograr resultados satisfactorios. Es posible que intervengan diferentes profesionales durante el curso terapéutico. Por este motivo, la documentación de las prácticas efectuadas y de la respuesta del paciente es otro punto de importancia para lograr la continuidad terapéutica a pesar del cambio de profesional.

Fase aguda

Durante esta fase, el objetivo es prevenir el daño, controlar la conducta, disminuir la gravedad sintomática, conocer los factores desencadenantes del episodio agudo, generar una alianza, formular un plan terapéutico y asegurar la contención del paciente en la comunidad. El desafío principal será administrar el tratamiento farmacológico y aplicar la intervención psicosocial correcta según la situación del paciente. La evaluación debe involucrar aspectos psiquiátricos y médicos aportados por el examen clínico y la familia. La intervención familiar es fundamental especialmente en caso de riesgo para el paciente o terceros. En muchos casos, la agitación o la agresividad requerirán un tratamiento sin consentimiento del paciente.

El cumplimiento terapéutico y los motivos de falta de adhesión o exacerbación sintomática deben evaluarse en forma minuciosa, al igual que la posibilidad de interacciones farmacológicas y de consumo de sustancias. El peso corporal, los signos vitales y la evaluación mediante diagnóstico por imágenes son fundamentales en caso de psicosis de inicio reciente o presentación clínica atípica. La ideación suicida requiere precauciones especiales, al igual que la evaluación del riesgo actual y de los antecedentes de intento de suicidio. Esto es especialmente importante en presencia de un plan suicida y de factores de riesgo como las alucinaciones, la ansiedad, los síntomas extrapiramidales o el consumo de sustancias. La intervención psicosocial durante la fase aguda tiene como fin disminuir los factores estresantes ambientales y generar una alianza terapéutica con el psiquiatra y el resto del equipo tratante. La psicoeducación del paciente deberá adaptarse a su capacidad de comprensión. No debe olvidarse que éste es un momento propicio para la integración de la familia en el tratamiento.

En casi todos los casos será necesario administrar antipsicóticos lo más rápido posible debido al malestar y el riesgo que genera la sintomatología aguda. Antes de iniciar el tratamiento se recomienda efectuar análisis de laboratorio y, en la medida de lo posible, discutir los riesgos y beneficios con el paciente para generar una alianza terapéutica y favorecer el cumplimiento. La información sobre los efectos adversos agudos de las drogas también favorece el cumplimiento. En presencia de agitación es de utilidad el tratamiento combinado con antipsicóticos y benzodiazepinas. La existencia de diferentes formulaciones farmacológicas permitirá administrar el tratamiento aún cuando la vía oral no sea posible. Si el paciente se niega a recibir medicación es útil la búsqueda de colaboración familiar y, si es necesario, el tratamiento se administrará igualmente de acuerdo con la legislación vigente.

A la hora de elegir el antipsicótico a administrar debe considerarse el antecedente de respuesta antipsicótica, el perfil de eventos adversos y la preferencia del paciente. Las opciones de primera línea son los antipsicóticos atípicos ya que el riesgo de síntomas extrapiramidales y discinesias tardías vinculado con su administración es bajo. No obstante, aún se discute su balance riesgo-beneficio en comparación con los antipsicóticos típicos.

Estos últimos se elegirán si el paciente tiene antecedentes de buena respuesta o preferencias ante su administración. En caso de cumplimiento inadecuado será de utilidad el empleo de formulaciones parenterales de acción prolongada. La dosis a administrar y su titulación deberán permitir una respuesta terapéutica efectiva y asociarse con un riesgo bajo de intolerabilidad.

El agregado de drogas adyuvantes es frecuente durante la fase aguda debido a la presencia de comorbilidades, síntomas asociados o residuales, trastornos del sueño o efectos adversos del antipsicótico. Entre dichas drogas se incluyen las benzodiazepinas, los estabilizadores del estado de ánimo, los beta bloqueantes, los antidepresivos y los antiparkinsonianos. En caso de síntomas graves y ausencia de respuesta al tratamiento antipsicótico puede ser necesaria la aplicación de terapia electroconvulsiva.

Fase de estabilización

El objetivo de la fase de estabilización es sostener la remisión, minimizar el estrés y la posibilidad de recaídas, favorecer la adaptación comunitaria del paciente y promover su recuperación. Se recomienda administrar la misma droga y dosis empleadas en la fase anterior durante 6 meses, y efectuar modificaciones para mejorar la tolerabilidad y favorecer el cumplimiento terapéutico. En caso contrario podría tener lugar una recaída. La psicoterapia y la psicoeducación también son factores importantes, al igual que la integración entre los servicios de atención ambulatoria e intrahospitalaria. La adaptación a la vida comunitaria debe realizarse de acuerdo con objetivos realistas ya que las expectativas desmedidas pueden estresar al paciente y aumentar el riesgo de recaídas. Según el nivel de recuperación y motivación del paciente podrán iniciarse otros tratamientos en la esfera psicosocial.  
 
Fase estable

El objetivo de la fase estable es sostener la remisión, minimizar el riesgo y las consecuencias de las recaídas y optimizar el funcionamiento social y la recuperación. Es necesario evaluar la necesidad de modificar el plan terapéutico mediante el monitoreo regular de los eventos adversos. La comunicación con los allegados del paciente deberá mantenerse en la medida de lo posible. El plan terapéutico debe incluir los abordajes farmacológico y psicosocial. En este último se incluyen la terapia y la psicoeducación familiar, el empleo asistido, el entrenamiento en habilidades sociales y la terapia cognitivo conductual. Estas estrategias pueden ser de utilidad para la prevención de las recaídas y la disminución de la gravedad de los síntomas, objetivos importantes durante la etapa estable. La terapia cognitivo conductual es de utilidad en presencia de síntomas residuales ya que permite que los pacientes afronten mejor su sintomatología.

 

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