Factores que contribuyen a un pobre manejo del dolor abdominal postoperatorio en pacientes adultos

Introducción

El dolor agudo ha sido reportado frecuentemente como sub-tratado; en 1994 se reveló que el 87% de 3.000 pacientes en 36 hospitales del servicio de salud del Reino Unido reportaron dolor moderado o severo [1] y luego, en el año 2000, se concluyó que, a pesar de las mayores mejoras en la evaluación y manejo del dolor, los pacientes continuaban experimentando dolor moderado a severo en el postoperatorio [2]. Más recientemente, Sommer y col. [3], manifestaron en el año 2008 que el 41% de 1.490 pacientes quirúrgicos reportaron dolor moderado a severo, a pesar de un protocolo para el dolor agudo. En 1997, la UK Audit Comission propuso como estándar que, después de 1997, menos del 20% de los pacientes debería experimentar dolor severo después de la cirugía y que, para el año 2002, idealmente debería ser menos del 5% [4].

El dolor es una experiencia subjetiva altamente compleja con múltiples dimensiones que están enfatizadas en la definición publicada en 1979 por la International Association for the Study of Pain (IASP): “El dolor es definido como una sensación y experiencia emocional desagradable, asociada con un daño tisular real o potencial, o descrito en términos de tal daño” [5] y McCaffery en 1983 lo definió como: “Dolor es lo que la persona que lo experimenta dice que es, existiendo siempre que se diga que lo hace” [6]. A pesar de esas definiciones, continúan existiendo barreras para un manejo efectivo del dolor postoperatorio, con mucho personal de la salud creyendo que el dolor es una consecuencia natural, inevitable, aceptable e inofensiva de la cirugía [7].

Se sabe en la actualidad que el control inadecuado del dolor, acoplado con el estrés fisiológico de la cirugía, puede alterar la respuesta metabólica al trauma e incrementar el flujo de salida simpático, lo que puede conducir a un incremento de la frecuencia cardíaca, vasoconstricción y mayores demandas de oxígeno [8]. Esto, consecuentemente, puede llevar a una demora en la recuperación, con disfunción o infección pulmonar asociadas e hipoxia, lo que puede desarrollar una isquemia cardíaca con restricciones de la movilidad y, consecuentemente, riesgos más elevados de tromboembolismo [9]. Por consiguiente, una reducción en las respuestas al estrés quirúrgico (endócrina, metabólica e inflamatoria), ha demostrado que reduce la incidencia de la disfunción orgánica postoperatoria y, por lo tanto, mejora los resultados [10]. Recientemente se ha reconocido la interrelación entre el dolor agudo, la respuesta a la injuria que se inicia con el dolor y los efectos de los factores físicos, psicológicos y sociales asociados con la injuria. La provisión de una analgesia multimodal – junto con la nutrición endovenosa y la movilización temprana – es capaz de prevenir el posible catabolismo que se asocia con las cirugías mayores abdominales y torácicas [11].

Además de esto, existe un cuerpo de evidencia clínica que asevera que el dolor agudo puede progresar a un estado de dolor crónico siguiendo a una cirugía o trauma [12,13]. Se piensa que ello se debe a los procesos fisiopatológicos que ocurren después del daño tisular y nervioso. Se considera que esos cambios suceden en los nervios periféricos, médula espinal y vías centrales superiores, siguiendo al bombardeo de actividad nociceptiva aferente. Esto es conocido como “wind up”  y sensibilización central. Se considera que el manejo efectivo del dolor agudo puede disminuir la probabilidad de esa progresión [14].

Se han identificado múltiples factores que contribuyen a un pobre manejo del dolor postoperatorio, incluyendo insuficiente educación y entrenamiento de los médicos y personal de enfermería y pobre comunicación a varios niveles. Existe una falta de conciencia de la disponibilidad e importancia de normas y sistemas claros para registrar la intensidad del dolor y la eficacia de la analgesia y una falta de educación en los pacientes [15].

El objetivo de esta revisión es explorar los factores que podrían contribuir a un pobre manejo del dolor en pacientes adultos después de la cirugía abdominal. Esto se llevó a cabo mediante el examen de la literatura disponible y la revisión de la evidencia, para identificar los temas relevantes.

Métodos

Búsqueda electrónica de bases de datos (sólo en lenguaje inglés): Pubmed-Medline, Ovid, Blackwell Synergy y también Google académico y búsqueda manual. Las palabras clave fueron: acute abdominal pain (dolor abdominal agudo), post-operative pain (dolor postoperatorio), pain (dolor), pain management (manejo del dolor), pain intensity (intensidad del dolor), analgesia (analgesia) y pain killers (analgésicos, calmantes del dolor). Las búsquedas fueron tamizadas y se recuperaron los estudios que se consideraron relevantes. Las referencias de todos los textos recuperados fueron buscadas para estudios adicionales de relevancia.

Información del paciente
Las expectativas de los pacientes en relación con el dolor y su manejo pueden estar influenciadas por la información brindada a través de los medios y/o de mensajes directos educativos brindados por los profesionales de la salud [16].

La enseñanza a los adultos de habilidades para comunicar el dolor y el suministro de información sobre el manejo del dolor antes de la cirugía, ha demostrado resultar en un alivio más grande del dolor durante el período postoperatorio temprano [17]. Proporcionar atención psico-educativa a los pacientes quirúrgicos adultos demostró reducir el dolor y la ansiedad y tiene un efecto positivo en la duración de la estadía hospitalaria y la satisfacción del paciente [18]. Los pacientes reportaron también una reducción significativa en los niveles de temor cuando se les dio información escrita sobre el dolor postoperatorio y el acceso a la analgesia [19]. En contraste, Chumbley y col., declararon que la provisión detallada de información preoperatoria no tuvo un efecto significativo sobre el alivio del dolor [20]. Otros estudios reportaron que las expectativas sobre el dolor pueden provocar anticipadamente ansiedad o, incluso, causar que los pacientes demoren o eviten buscar tratamiento.
 
Llegaron a la conclusión de que el recuerdo de la intensidad del dolor parece ser mas preciso que la calidad del dolor; sin embargo, también confirmaron la importancia de reducir la ansiedad de los pacientes y evitar expectativas no reales sobre el dolor postoperatorio [21]. Todos esos estudios sugieren que los pacientes necesitan ser aleccionados sobre cómo evaluar su dolor, de manera que puedan comunicarlo y estén concientes de que pueden ser interrogados sobre el alivio del dolor cuando sea necesario.

Los pacientes deben tener la seguridad de que cada intento que se haga, hará que estén tan confortables como sea posible, pero que un puntaje de dolor de cero puede no ser alcanzable. Los pacientes deben estar informados sobre el procedimiento quirúrgico, sobre experiencias sensitivas anticipadas, tratamiento analgésico y período de recuperación. Se debe dar a cada paciente la información y la educación apropiadas, ajustada a sus necesidades y nivel de comprensión [22]. Esta información debe ser dada verbalmente, pero podría ser reforzada mediante información escrita que los pacientes puedan releer en sus hogares. Es importante alentar a los pacientes para que registren su experiencia dolorosa y/o la discutan con sus médicos [23].

Estimación del dolor
El dolor es una experiencia muy individual y subjetiva, con variación de los umbrales de dolor de un paciente a otro. Las experiencias dolorosas previas, cultura y antecedentes, así como los factores físicos, psicológicos y biológicos, contribuyen todos a la experiencia del dolor; por lo tanto, el dolor debería ser reportado de acuerdo con la respuesta subjetiva individual y documentado de tal manera. Hay ocasiones en que puede no ser posible obtener dichos autoreportes del dolor, por ejemplo, en pacientes inconcientes o confusos, ancianos y niños y en situaciones en donde el lenguaje es una barrera. Es esas condiciones, puede ser posible monitorear factores asociados, como el umbral de retirada mecánica, cortisol plasmático para la respuesta al estrés, tos y ambulación para el deterioro funcional, cambios en la frecuencia cardíaca, presión arterial, frecuencia respiratoria y requerimiento de analgésicos [14]. No obstante, la ausencia de una conducta específica ocasionada por dolor o de indicadores fisiológicos del mismo, no significa que haya ausencia del dolor [24], dado que otras patologías, como diabetes y/o mecanismos farmacológicos como los beta bloqueantes, pueden alterar esas respuestas. Otras veces hay discrepancias entre el comportamiento del paciente y su autoreporte del dolor. Se ha demostrado que en los ancianos hay una buena correlación entre las herramientas unidimensionales y las mediciones de comportamiento, en aquellos que están intactos cognitivamente; sin embargo, para aquellos con deterioro cognitivo, a pesar de la existencia de varias herramientas disponibles para la estimación, existe evidencia insuficiente de confiabilidad o validez [25].

El método más confiable para estimar la experiencia e intensidad del dolor agudo del dolor en pacientes adultos es el autoreporte del paciente [14]. Existen varias escalas disponibles: la escala análoga visual (EAV) es una escala clara, altamente subjetiva que es de gran valor cuando se busca un cambio dentro de los individuos [26]. Además, es fácilmente comprendida y usada por los pacientes. Bijur y col., demostraron que la confiabilidad de la EAV para la medición del dolor agudo pareció ser alta; los datos de ese estudio sugirieron que la EAV es suficientemente confiable para ser usada en la estimación del dolor agudo [27].

La escala de evaluación numérica verbal (EENV-11), en donde el dolor es evaluado en una escala entre 0 y 10, es otra manera de medir la intensidad del dolor. Es la herramienta más comúnmente usada en el período postoperatorio y se desempeña tan bien como la EAV evaluando los cambios en la intensidad del dolor [28]. Hartrick y col., señalaron que hubo una relación lineal entre la estimación del dolor en los pacientes en postoperatorio con incisiones torácicas o abdominales durante la tos, pero que no hubo tal correlación entre los mismos pacientes en reposo. Además, concluyeron que la EENV-11 no debería ser considerada como intercambiable con la EAV [29].

La forma corta del Cuestionario de Dolor de McGill (FCQDM) es usada generalmente con propósitos de investigación o para evaluar el dolor crónico, porque ha demostrado exteriorizar distinciones claras en las calidades del dolor [30]. A pesar de esto, algunos han mostrado que es una herramienta válida y sensible para el dolor postoperatorio [31]. Otros, sin embargo, han puntualizado que este método falla en estimar la intensidad del dolor expresado verbalmente por los pacientes [32] y que puede tomar un largo tiempo para ser completado por el paciente, cuando se la compara con la EENV-11. En la práctica, la respuesta verbal al dolor es el indicador principal de la necesidad de analgesia de los pacientes.

A los pacientes se les pide frecuentemente que evalúen sus dolores cuando descansan, mientras que un mejor indicador del manejo del dolor debería ser la estimación del dolor causado por la actividad física, tal como toser, respirar profundo o moverse. La estimación del dolor debería ser un proceso en curso, con reevaluaciones regulares durante el período de tratamiento, aún si el paciente parece estar libre de dolor. La frecuencia de esa evaluación debería aumentarse si existe un pobre control del dolor o si los estímulos dolorosos o las intervenciones terapéuticas lo modifican, tal como un antes y después de la fisioterapia [33].

Abordaje del equipo
El dolor es un fenómeno subjetivo que los médicos consistentemente fallan en identificar como una prioridad [34]. A menudo se considera que es una consecuencia inevitable de la cirugía abdominal. Varios reportes han mostrado una necesidad constante de mejorar la calidad del manejo del dolor postoperatorio [35,14] y han brindado guías clínicas y programas de calidad para hacerlo. La evaluación del dolor y de la respuesta al alivio del mismo en varias situaciones como reposo, tos, movilidad y globalmente (por ejemplo, evaluación global desde el término de la cirugía hasta el egreso hospitalario), es inadecuada y se realiza de manera distinta por los médicos y el personal de enfermería [15].

Enfermería
El personal de enfermería juega un papel de importancia en el manejo del tratamiento para el dolor postoperatorio, debido al hecho de que, aunque las drogas sean prescritas por el médico, son administradas por enfermería. Se ha hallado que el personal de enfermería tiene el conocimiento teórico sobre el manejo del dolor pero ha perdido la habilidad para transferirlo a la acción; las razones son o bien que enfermería tiene un conocimiento superficial o que su conocimiento no fue bien integrado o que siguen los hábitos tradicionales usuales de la guardia, en lugar de reflejar su propio conocimiento y experiencia en la práctica clínica. También se encontró que el personal de enfermería se apoyaba fuertemente en su propio juicio sobre los niveles de dolor de los pacientes, en lugar de realizar una pregunta directa y usar una herramienta de evaluación o emplearla inadecuadamente [36,37]. Esto fue confirmado por un estudio reciente en donde el 40% del personal de enfermería dijo que no usaba la EAV y que no estimaba el dolor en reposo y en actividad [38]. Schafheutle y col., expresaron que el personal de enfermería reportó que la prescripción de analgésicos fue a veces inadecuada o que los médicos o el equipo de dolor no siempre estaban disponibles. Otro hecho interesante de este estudio fue que enfermería no le preguntaba a los pacientes cuestiones relacionadas con el dolor durante las recorridas de fármacos, aunque ese debería ser el momento óptimo para interrogar sobre el dolor, dado que generalmente involucra una comunicación verbal con los pacientes más de una vez al día [39]. Las razones más comúnmente dadas fueron que los pacientes estaban durmiendo, que tenían analgesia epidural o controlada por el paciente (ACP), o que recientemente se le había suministrado un analgésico; por lo tanto, el equipo asumía automáticamente que el paciente estaba libre de dolor o que tenía el máximo disponible de analgesia. En algunas áreas, el puntaje de dolor es incluido en la hoja de observación, junto con la temperatura, presión arterial, pulso, saturación de oxígeno, frecuencia respiratoria y EENV-11 como quinto signo vital [40]; no obstante, generalmente no es controlado regularmente por enfermería o por los médicos, especialmente en pacientes estables o que aparentan estar libres de dolor. Las razones expresadas fueron sobrecarga de trabajo, ausencia de una conducta con el dolor o subestimación del significado del quinto signo vital [41].

El personal de enfermería necesita informar al paciente preoperatoriamente sobre el probable dolor postoperatorio, cómo va a ser estimado y la importancia de la comunicación de su dolor. En contraste, se necesita educar al personal de enfermería sobre la necesidad de medir el dolor y los diferentes abordajes en la evaluación del dolor, así como empatía y comunicación empática en relación con el dolor [42].