Beneficios | 25 OCT 10

Especificidad del tratamiento farmacológico según la dimensión sindromática en el trastorno límite de la personalidad

El tratamiento farmacológico puede favorecer la remisión de los síntomas principales del trastorno límite de la personalidad, es decir, la impulsividad, la agresividad, las distorsiones cognitivas, la ansiedad y la inestabilidad emocional.
Autor/a: Dres. Díaz-Marsá M, González-Bardanca S, Carrasco J y colaboradores Fuente: SIIC Actas Españolas de Psiquiatría 36(1):39-49, Ene 2008

Introducción y lineamientos básicos del tratamiento

La prevalencia de trastorno límite de la personalidad (TLP) en la población general y psiquiátrica se aproxima al 2% y 20%, respectivamente, y supone una carga para el sistema de salud, la sociedad y la familia de los pacientes. Si bien hasta hace algunos años el tratamiento de esta enfermedad consistía en psicoterapia, en la actualidad es frecuente el empleo de psicofármacos. El TLP no se asocia con un síntoma principal sino con una variedad de síndromes vinculados con diferentes disfunciones biológicas que aumentan el riesgo de suicidio y generan el cuadro clínico característico.

El tratamiento farmacológico puede favorecer la remisión de los síntomas principales del TLP, es decir, la impulsividad, la agresividad, las distorsiones cognitivas, la ansiedad y la inestabilidad emocional. Esta remisión se vincula con la acción de las drogas sobre sistemas específicos de neurotransmisión, los rasgos de vulnerabilidad, los síntomas de descompensación aguda y las comorbilidades. La administración de drogas debe ser a largo plazo e incluye una variedad de agentes que permiten un trabajo psicoterapéutico más productivo, aunque la respuesta de los pacientes al tratamiento es heterogénea.

En 2001, la American Psychiatric Association (APA) elaboró recomendaciones prácticas para el tratamiento de los pacientes con TLP. De acuerdo con éstas, la administración de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) es una opción de primera línea para el tratamiento de los síntomas asociados con la desregulación afectiva. En ausencia de eficacia se recomienda cambiar de ISRS y, en caso de respuesta parcial y agresividad o ansiedad, será necesario agregar un antipsicótico o clonazepam, respectivamente. Otra opción viable sería cambiar el ISRS por un inhibidor de la monoaminooxidasa (IMAO). En última instancia, podrá agregarse un estabilizador del estado de ánimo (EEA). La primera opción para el tratamiento de la impulsividad también incluye la administración de ISRS. En segundo lugar, se recomienda el empleo de dosis bajas de antipsicóticos y, de no observarse respuesta, podrá agregarse un IMAO o un EEA. Por último, la APA propone administrar un antipsicótico típico. El tratamiento inicial de las distorsiones cognitivas involucra el empleo de dosis bajas de antipsicóticos y, en caso de eficacia parcial, el aumento de la dosis. En ausencia de respuesta podrá agregarse un IMAO o un ISRS y, como último recurso, se asociarán antipsicóticos atípicos (AA). Estas recomendaciones fueron discutidas debido a la escasez de información adecuada que las sustente.

En 1991, Siever y Davis señalaron las dimensiones temperamentales basadas en estructuras patológicas sobre las que se basa el tratamiento de los pacientes con TLP. Estas dimensiones se definen como impulsividad-agresividad, inestabilidad emocional, cognición-percepción y ansiedad-inhibición. Las dos primeras son fundamentales para la psicopatología de la enfermedad y tienen bases biológicas diferentes. La dimensión de impulsividad se relaciona con la disminución de los niveles de serotonina y con la hiperfunción frontal, que resulta en un control inhibitorio inadecuado, entre otros mecanismos. En cambio, la inestabilidad afectiva y la labilidad consiguiente se vinculan con disfunción del sistema límbico y exceso de acetilcolina y noradrenalina. La distorsión cognitiva responsable de la suspicacia, los episodios psicóticos breves y la ideación paranoide, entre otros síntomas, se relaciona con la disfunción de áreas prefrontales y conexiones córtico-subcorticales y con un déficit cortical de dopamina. Por último, la dimensión de ansiedad-inhibición se relacionaría con estructuras de la amígdala, el septum y el hipocampo, hipersensibilidad serotonérgica, aumento de la secreción de CRH y déficit gabaérgico.

Tratamiento biológico del TLP

Impulsividad-agresividad
Entre las drogas empleadas en la práctica clínica para el control de esta dimensión sintomática se incluyen los agonistas serotonérgicos o gabaérgicos y los antagonistas noradrenérgicos, dopaminérgicos, glutamatérgicos, opioides y colinérgicos. Los ISRS son drogas de elección en caso de impulsividad en pacientes con TLP debido a su perfil adecuado de tolerabilidad, seguridad en caso de sobredosis y eficacia, que puede observarse desde la primera semana de tratamiento y es independiente del efecto antidepresivo. La ineficacia de un ISRS no descarta la utilidad de otro fármaco de la misma familia. En general, todos los ISRS mejoran el control de impulsos, el procesamiento de la información y la disforia.

Según lo informado, la fluoxetina es eficaz para controlar los impulsos y disminuir las conductas autoagresivas y heteroagresivas y la sensación de rechazo, y su administración se asocia con buena adhesión al tratamiento.

La sertralina también disminuye la impulsividad, la irritabilidad y las autoagresiones y su eficacia es independiente del nivel de ansiedad o depresión. También se informaron resultados positivos al administrar paroxetina, fluvoxamina y citalopram. Debe destacarse que se observó cierto nivel de tolerabilidad para el efecto de los ISRS asociado con la aparición de recaídas luego de algunos meses de tratamiento. Los agentes duales como la venlafaxina también serían eficaces, aun en pacientes que no respondieron de manera adecuada ante la administración de ISRS. Si bien se informaron resultados positivos asociados con la administración de amitriptilina, el empleo de antidepresivos tricíclicos es discutido debido a su perfil de tolerabilidad y seguridad. En cuanto a los IMAO, su uso es infrecuente aunque son drogas útiles en caso de impulsividad y depresión atípica, entre otros cuadros.

Los EEA también mejoran la impulsividad y la autoagresividad y son de utilidad en presencia de rasgos ciclotímicos. Según los resultados de diferentes estudios, el litio disminuye la violencia y la agresividad en pacientes con TLP. No obstante, la seguridad de la droga en caso de sobredosis y la posibilidad de exacerbación de la agresividad en ausencia de control conductual observada en pacientes epilépticos limitan su empleo como agente de primera línea. La carbamazepina resulta eficaz para disminuir la impulsividad y la cantidad de intentos de suicidio y mejorar la conducta, aunque su perfil de seguridad en caso de sobredosis es desfavorable. En cuanto al ácido valproico, su empleo mejora el nivel de agitación, agresión, irritabilidad, ansiedad e impulsividad, entre otros síntomas. En cambio, no es útil para mejorar la sintomatología depresiva. Puede afirmarse que la droga es bien tolerada y resulta eficaz en pacientes con TLP. La administración de lamotrigina sería eficaz para disminuir la impulsividad y la agresividad debido a su efecto antiglutamatérgico y neuroprotector. El uso de gabapentín no es frecuente en pacientes con TLP, aunque se informó que mejora la irritabilidad y favorece la conducta reflexiva. La oxcarbamazepina podría tener las ventajas terapéuticas de la carbamazepina con un mejor perfil de tolerabilidad. Por último, el topiramato fue eficaz y bien tolerado en pacientes con impulsividad, incluso en caso de TLP. Debe destacarse que la falta de eficacia de un estabilizador no predice la falta de eficacia de otra droga de la misma familia.

 

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