Exantema petequial generalizado en niños por parvovirus B19

Además del eritema infeccioso (5º enfermedad), la infección aguda por parvovirus B19 humano puede asociarse con exantemas cutáneos purpúricos o petequiales. Estos exantemas hemorrágicos asociados a parvovirus parecen ser poco frecuentes, y los informes publicados han descripto sólo casos aislados o esporádicos. La mayoría de los reportes de casos hacen hincapié en la distribución focal distintiva ("guantes y medias”, "acropetequial", etc.) de estas erupciones atípicas, y sólo unos pocos informes han descrito exantemas petequiales generalizados asociados con parvovirus. Los autores no hallaron ninguna descripción de exantemas petequiales asociados a brotes de parvovirus en la literatura médica de habla inglesa.

Durante un reciente brote de 5º enfermedad en una comunidad de Estados Unidos, los autores obtuvieron confirmación serológica de infección aguda por parvovirus en un niño de 13 años de edad que presentaba fiebre, exantema petequial generalizado y neutropenia (caso índice). Después de confirmar infección por parvovirus en un segundo niño con enfermedad similar, se instituyó un plan de hallazgo de casos prospectivo en la red de consultorios pediátricos de Wisconsin, para evaluar sistemáticamente enfermedades con exantema petequial y evidenciar infección por parvovirus. Los objetivos de los autores fueron, en primer lugar, determinar si casos adicionales de exantema petequial asociados a parvovirus podrían estar ocurriendo durante un brote de  5º enfermedad, y en segundo lugar, describir más precisamente el espectro de características clínicas y de laboratorio de esta enfermedad reportada con poca frecuencia.

Métodos

A principios de marzo de 2007, los autores enviaron una breve descripción vía e-mail del caso índice a los 32 consultorios de pediatría general que conforman una red de proveedores médicos afiliados con la Universidad de Wisconsin, en el centro sur de Wisconsin, EEUU. Para fomentar la búsqueda de casos, a los pediatras se los alertó sobre la posible relación entre exantema petequial e infección por parvovirus B19, se les solicitó detectar cualquier caso sospechoso (definido como exantema petequial de origen desconocido en un niño), y se les informó sobre los procedimientos para evaluación serológica y virológica de la infección por parvovirus. Durante el resto del invierno y primavera, la red de pediatras recibió vía mail actualizaciones sobre investigación de brotes y se les alentó a obtener muestras para parvovirus en los casos sospechosos.

Se definió caso confirmado de parvovirus asociado con exantema petequial ante la presencia de un rash petequial sin explicación clara en un niño con evidencia de infección aguda por parvovirus B19 por laboratorio, o, ante la ausencia de pruebas serológicas, con una vinculación temporal con una enfermedad compatible con eritema infeccioso (enrojecimiento transitorio en mejillas seguido de exantema reticular en las extremidades). Se consideraron como pruebas de laboratorio confirmatorias de infección por parvovirus aguda cualquiera de las siguientes: (1) anticuerpos inmunoglobulina M (IgM) específicos para parvovirus en muestra de suero del periodo agudo o de convalescencia; (2) seroconversión a anticuerpos inmunoglobulina G (IgG) específicos en muestras pareadas; o (3) reacción en cadena de la polimerasa (PCR) positiva.

Las pruebas serológicas para anticuerpos IgM e IgG específicos  de parvovirus B19 se realizaron en dos laboratorios de referencia que proveen habitualmente servicios para el sistema de Salud. El Laboratorio Estatal de Higiene de Wisconsin (Madison, WI) utilizó  inmunofluorescencia indirecta, y el Laboratorio ARUP (Salt Lake City, UT) utilizó ELISA. La evaluación del ADN para el parvovirus B19 en suero se realizó mediante PCR utilizando 2 primers dirigidos al gen VP1.

Para ubicar a los casos confirmados en un contexto epidemiológico, se utilizaron los datos  administrativos de los 2 laboratorios de referencia para calcular tanto el número de pruebas de anticuerpos IgM para parvovirus B19 ordenados por los proveedores de salud, como el número de pruebas que dieron positivas durante cada trimestre del año del brote (2007) y de los 3 años anteriores (2004 -2006).

Los datos clínicos y pruebas de laboratorio de todos los casos confirmados fueron obtenidos por revisión retrospectiva de las historias clínicas y por entrevistas con el personal médico y con familiares de los pacientes. Se obtuvo consentimiento escrito para la participación en el estudio de las familias de todos los pacientes estudiados.
 
Resultados
 
La red de pediatras informó 17 casos sospechosos de exantema petequial  inicialmente inexplicable en niños del área de Madison entre febrero y Noviembre de 2007. Un total de 13 casos finalmente fueron confirmados por pruebas de laboratorio o evidencia clínica de infección aguda por parvovirus. La mayoría de los casos confirmados habían comenzado con el exantema entre febrero y abril (10 casos), con un pico en marzo (6 casos). Los casos confirmados coincidieron con un brusco aumento en el número de infecciones por parvovirus confirmadas por serología entre pacientes de todas las edades durante los 3 primeros trimestres del 2007. No hubo diferencias en el tiempo de los casos confirmados y los 4 casos sospechosos que no fueron confirmados.

La edad media de los pacientes fue de 7 años (rango: 3-16 años). Los pacientes vivían en una variedad de zonas urbanas, suburbanas y rurales en y alrededor del Condado de Dane, Wisconsin. Sólo 2 pacientes, hermanas de 3 y 6 años de edad, tenían en común el contacto con un conviviente o la exposición en la escuela. Todos, excepto 1 paciente, recibieron atención médica habitual en el sistema de salud. La mayoría de los pacientes (9 [69%] de 13) fueron evaluados inicialmente en un consultorio de atención primaria, y el resto en salas de emergencias locales o centros de atención de urgencias.

En la mayoría de los casos, los motivos de consulta fueron la fiebre y las petequias. Se reportó fiebre en 11 (85%) de 13 casos, y la temperatura corporal se midió objetivamente en 8 de estos 11 casos con valores máximos registrados desde 38.6º hasta 40°C. La fiebre fue breve, con duración de 1 a 3 días, y su aparición precedió o simplemente coincidió con el descubrimiento del exantema petequial. Los síntomas asociados fueron frecuentes e incluyeron odinofagia, cefaleas y astenia. Dos pacientes caso refirieron presentar un exantema pruriginoso.

En el examen físico, la mayoría de los pacientes caso presentaba buen estado general, pero 4 pacientes parecían leve o moderadamente enfermos. Las petequias fueron descritas como pequeñas (1-2 mm), planas, de color rojo o púrpura a menudo presentes en grandes cantidades (descriptas por ejemplo, como "cientas" o "demasiadas para contar ") y que no se blanqueaban con la presión. Las petequias fueron generalizadas en todos los casos y acentuadas a nivel local en 7 (54%) de 13 casos.

Hallazgos físicos adicionales incluyeron otras anomalías de la piel en 5 pacientes caso: 3 tenían lesiones solitarias, planas, equimóticas en mentón; 1 tenía pápulas pequeñas y rosadas en la espalda; y 1 tenía pápulas transitorias rosadas en extremidades distales, palmas y plantas que precedieron al exantema petequial generalizado. Ningún caso presentó púrpura palpable. Seis pacientes caso tuvieron al menos 1 signo intra-oral: 3 tenían eritema de la mucosa, 2 petequias en paladar, 1 úlceras, y 1 pápulas en lengua.

Estuvieron disponibles los hemogramas completos de 12 pacientes confirmados como casos. Se halló leucopenia (< 5000 glóbulos blancos/mm³) en10 (83%) de los 12 pacientes. Dos pacientes tenían neutropenia aislada (< 1500 neutrófilos/mm³), 5 linfopenia aislada (< 1500 linfocitos /mm³), y 5 ambas.

Cuatro pacientes presentaron trombocitopenia (< 150000 plaquetas/mm³), pero sólo 1 paciente tenía un recuento < 100000/mm³ (34000/mm³). Se observó una concentración de hemoglobina límite o baja (rango: 10.9 -11.4 g/dl) en 3 pacientes. El recuento de reticulocitos se midió en un sólo paciente y fue bajo (0.2%). Los cultivos de fauces fueron negativos para Streptococcus β-hemolítico del grupo A (SBHGA) en 4 pacientes, y el test rápido de antígenos fue positivo para SBHGA en 1 paciente (con posterior confirmación serológica de Parovirus).

La infección aguda por parvovirus se confirmó por laboratorio en 12 de 13 casos. Las muestras séricas del periodo agudo estuvieron disponibles en 11 casos confirmados por laboratorio, y 3 de estos casos presentaron anticuerpos IgM negativos para parvovirus en el periodo agudo. En 2 de estos casos con IgM negativa, las muestras de suero de fase aguda también se testearon con PCR y fueron positivas en ambos casos. En general, el ADN del parvovirus se detectó en los 7 casos confirmados y analizados por PCR. El único caso que no fue confirmado por laboratorio por falta de muestra de suero, sin embargo, fue considerado clínicamente confirmado debido al desarrollo de eritema infeccioso clásico luego de la resolución del exantema petequial.