Tratamiento | 20 JUN 11

Análisis de los opciones terapéuticas farmacológicas disponibles para tratar la fobia social

Se recomienda utilizar los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina como agentes de primera línea en el tratamiento del trastorno de ansiedad social.
Autor/a: Dres. Van Ameringen M, Mancini C, Patterson B, Simpson W Fuente: SIIC Israel Journal of Psychiatry and Related Sciences 46(1):53-61, 2009

Introducción

En los últimos 25 años, la caracterización del trastorno de ansiedad social (TAS) –conocido también como fobia social– ha evolucionado significativamente, de la misma manera que sus índices de prevalencia. El estudio Epidemiological Catchment Area y la National Comorbidity Survey-Revised for DSM-IV informaron índices de vida del 2.4% y 12.1%, respectivamente.

En el presente informe se resumieron los resultados de los estudios llevados a cabo para evaluar el tratamiento farmacológico de los TAS y se analizó la resistencia a la terapia así como la prevención de las recaídas.

Terapia farmacológica de los TAS

Los agentes más frecuentemente utilizados como tratamiento de primera línea en pacientes con TAS generalizada (TASG), son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). También se ha demostrado la eficacia de otros fármacos como la venlafaxina (inhibidor de la recaptación se serotonina y noradrenalina [IRSN]), las benzodiazepinas, los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), los inhibidores reversibles de la monoaminooxidasa (IRMA) y los anticonvulsivos.

ISRS

Fluvoxamina

Su eficacia quedó demostrada en diversas investigaciones controladas sobre la fobia social. Por medio de un estudio a doble ciego, controlado con placebo, de 12 semanas, que incluyó 30 pacientes con fobia social, se encontró que el 46% de los sujetos tratados con fluvoxamina respondieron favorablemente en comparación con el grupo placebo, de acuerdo con la reducción en el puntaje de la Liebowitz Social Anxiety Scale (LSAS). En otro estudio más extenso, en el que participaron 92 individuos con TASG, se comparó la fluvoxamina (dosis media de 202 mg/día) con placebo. Al momento de evaluar los criterios de valoración, se observó que el 43% de los pacientes que recibía fluvoxamina y el 23% del grupo placebo respondieron a la terapia de acuerdo con la escala Clinical Global Impression-Improvement (CGI-I).

Recientemente, se llevó a cabo un estudio aleatorizado, controlado con placebo, de 10 semanas, que incluyó 265 individuos japoneses con TASG, a fin de evaluar la eficacia de la fluvoxamina (150 mg/día o 300 mg/día). Una vez concluida la fase a doble ciego, se encontró que ambas dosis del fármaco activo fueron significativamente superiores al placebo, lo que se reflejó en el puntaje final de la LSAS y en los mayores índices de respuesta (CGI-I < 2).

Se comparó la fluvoxamina de liberación controlada (LC) con placebo en 279 pacientes con TASG. Se observó que el grupo de fluvoxamina de LC (dosis media diaria de 174 mg/día) causó una reducción significativa de los síntomas de fobia social respecto del grupo placebo, de acuerdo con el criterio principal de valoración (LSAS). Los pacientes tratados con fluvoxamina de LC presentaron mayores índices de respuesta que los que recibieron placebo (p < 0.001).

Sertralina

Se llevó a cabo un estudio cruzado con dosis variables de este fármaco que incluyó 12 sujetos con fobia social según el DSM-III-R, que fueron asignados al azar a los grupos de sertralina o placebo por 10 semanas. Sobre la base de la Liebowitz Panic and Social Phobic Disorders Rating Form se encontró que un mayor porcentaje de pacientes del grupo de sertralina respondió a la terapia (50%) al compararse con el grupo placebo (9%). La media del cambio en el puntaje de la LSAS respecto del inicio fue de 22 en la fase de sertralina y de 5.5 en la correspondiente a placebo (p < 0.05).

Otro estudio canadiense, multicéntrico, a doble ciego, de 20 semanas, comparó la sertralina (en dosis variables de hasta 200 mg/día) con placebo en 204 sujetos con fobia social. En la semana 20, el 53% de los participantes del grupo de sertralina respondió a la terapia contra el 29% del grupo placebo de acuerdo con la escala CGI-I. En otro ensayo clínico a doble ciego que incluyó 415 sujetos con TASG grave, se observó que los pacientes que recibieron sertralina presentaron una mayor reducción del puntaje de la LSAS y un mayor grado de respuesta (CGI-I < 2) respecto del grupo placebo al cabo de 12 semanas.

Paroxetina

Es uno de los ISRS más evaluados como tratamiento del TAS. Se llevó a cabo un estudio controlado de 12 semanas en el que participaron 187 pacientes con fobia social, con el propósito de comparar la paroxetina con el placebo. Se encontró que el 55% de los individuos del grupo de paroxetina respondió a la terapia, frente al 23% del grupo placebo. Se observó también una reducción más significativa en la media del puntaje la LSAS entre los sujetos que recibieron el tratamiento activo.

Se realizó otro estudio a doble ciego, de grupos paralelos, multicéntrico, de 12 semanas, que incluyó 290 pacientes con TAS, que fueron asignados al azar a placebo o paroxetina (20 a 50 mg/día). Los sujetos tratados con paroxetina tuvieron una mejoría clínicamente significativa y un mayor grado de respuesta que los que recibieron placebo.

Fluoxetina

Inicialmente, no se observaron diferencias significativas entre los grupos placebo y fluoxetina al evaluar las modificaciones en el puntaje de la LSAS. Estas diferencias se pusieron de manifiesto hacia la semana 14 de la investigación. La respuesta a la terapia con fluoxetina fue similar a lo informado con otros ISRS. Este fue el primer estudio controlado que demostró falta de eficacia del ISRS evaluado.

Escitalopram

Se demostró la superioridad de este agente respecto del placebo por medio de un estudio a doble ciego de 12 semanas. Sin embargo, sólo se observó una mejoría significativa con la administración de escitalopram respecto del placebo a partir de la semana 12. Además, esta droga ejerce beneficios adicionales sobre las comorbilidades asociadas frecuentemente con los TASG.

IRSN

Venlafaxina

Un estudio a doble ciego, controlado con placebo, de grupos paralelos, multicéntrico, de 12 semanas, incluyó 272 sujetos con fobia social según el DSM-IV. Los participantes fueron asignados al azar para recibir venlafaxina de liberación prolongada (LP; dosis variable, 75 a 225 mg/día) o placebo. Al cabo de 12 semanas, el puntaje total de la LSAS fue mucho menor en el grupo de venlafaxina de LP que en el grupo placebo. Los sujetos que recibieron tratamiento activo presentaron mayor respuesta (CGI-I < 2). Estos hallazgos coincidieron con los obtenidos en otro estudio multicéntrico de 28 semanas que contó con tres grupos terapéuticos: placebo, dosis bajas fijas de venlafaxina de LP y dosis altas variables de venlafaxina de LP. No se observaron diferencias significativas entre estos 2 últimos esquemas terapéuticos.

Nefazodona

Es un antidepresivo serotoninérgico similar a los ISRS, que además se caracteriza por inhibir los receptores postsinápticos 5-HT2A. No fue posible demostrar la superioridad de esta droga respecto del placebo.

Antidepresivos tricíclicos

Se llevó a cabo un estudio de 8 semanas, controlado con placebo, en 42 sujetos con fobia social en el que se evaluaron los efectos de la imipramina. No se pudo demostrar la superioridad de esta droga respecto del placebo.

IMAO

Se ha demostrado la superioridad de estos fármacos por sobre otras opciones terapéuticas como alprazolam, placebo, atenolol y tratamiento conductual en pacientes con TASG. Sin embargo, debido a las restricciones alimentarias y al riesgo de crisis hipertensiva, su uso se limita a sujetos que no responden a otras terapias.

IRMA

Tres estudios controlados con placebo permitieron demostrar la eficacia de la brofaromina. Sin embargo, esta droga se retiró del mercado en 1994 por razones que no se encuentran relacionadas con su eficacia y seguridad.

Por otra parte, no fue posible comprobar la superioridad de la moclobemida respecto del placebo. Dado que los resultados de los estudios que evaluaron estas drogas fueron inconsistentes, su uso se limita a pacientes que no respondieron a otros tratamientos.

 

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