Introducción
La acalasia es un desorden de la motilidad esofágica infrecuente caracterizada por la ausencia de peristalsis esofágica, una alta presión en reposo del esfínter esofágico inferior (EEI) y la imposibilidad del EEI de relajarse. El tratamiento se enfoca sobre la resistencia del EEI y en la última década, la cardiomiotomía laparoscópica se ha convertido en la cirugía estándar. El seguimiento a corto plazo sugiere que la cardiomiotomía laparoscópica logra excelente alivio de los síntomas [1-3]. La mayoría de las series reportan sólo resultados a corto plazo, siendo unos pocos los que reportan seguimiento alejado extendido a un período mayor de 5 años. Sin embargo, es importante conocer el resultado a largo plazo de esta operación, dado que es lo que finalmente determina su lugar en el armamentario para la acalasia. En este estudio, los autores evaluaron los resultados a largo plazo de la cardiomiotomía laparoscópica y la fundoplicatura parcial, en un grupo grande de pacientes que fueron prospectivamente seguidos por, al menos, 5 años.
Métodos
Se buscaron los resultados clínicos de todos los pacientes sometidos a cirugía en los hospitales de Adelaide, SA, Australia con 5 o más años después de habérseles realizado una cardiomiotomía laparoscópica más fundoplicatura parcial por acalasia. El diagnóstico de acalasia primaria se basó en los antecedentes clínicos, seriada baritada, endoscopía y manometría esofágica. Durante el período en estudio, todas las cardiomiotomías fueron intentadas utilizando la técnica laparoscópica. Veintitrés pacientes habían tenido dilataciones neumáticas previas fracasadas, mientras que 132 no habían sido sometidos a ninguna terapia endoscópica previa. Ningún paciente en esta experiencia había sido tratado con inyección de toxina botulínica antes de la cirugía.
Técnica quirúrgica
La cirugía fue efectuada por uno de los seis cirujanos especializados en el tracto gastrointestinal superior, o por un cirujano en entrenamiento bajo su directa supervisión. La técnica quirúrgica ha sido estandarizada desde el año 1992 y fue descrita en otro trabajo [4]. De manera resumida, todos los procedimientos fueron iniciados laparoscópicamente, con división anterior y lateral del ligamento frenoesofágico para movilizar las caras anterior y anterolateral del esófago inferior, y se removió el cojinete de grasa ubicado por encima de la unión gastroesofágica, para asegurar una adecuada identificación de la misma. El objetivo de la cirugía fue dividir el músculo circular de los últimos 5-6 cm del esófago y extender la miotomía por encima del cardias. Se utilizó rutinariamente la endoscopía intraoperatoria para evaluar la completitud de la miotomía y para identificar cualquier perforación mucosa intraoperatoria no advertida. La reparación posterior hiatal sólo fue llevada a cabo cuando se halló una hernia del hiato. Se realizó una fundoplicatura anterior parcial en todos menos un paciente. Postoperatoriamente, los pacientes fueron usualmente dados de alta desde el 2º día en adelante, cuando eran capaces de tolerar una dieta vitaminizada.
Seguimiento alejado y resultados
La información sobre la evaluación preoperatoria, procedimiento quirúrgico y resultado postoperatorio de cada paciente, fue recolectada prospectivamente y almacenada en una base de datos computarizada. El seguimiento clínico postoperatorio fue obtenido utilizando un cuestionario estandarizado, que fue entregado por una enfermera investigadora a los 3 y 12 meses después de la cirugía y luego anualmente. El cuestionario fue inicialmente enviado por correo a cada paciente pero, si no era retornado y el paciente no podía ser localizado, los datos eran recolectados mediante una entrevista telefónica, utilizando el mismo cuestionario estructurado. Se hicieron esfuerzos para obtener la información del seguimiento alejado para cada paciente en el control a los 5 años. El cuestionario evaluaba síntomas de disfagia y reflujo, así como satisfacción global con el resultado de la cirugía. Se usaron escalas visuales análogas (0-10) para determinar la disfagia a sólidos y a líquidos (0 = no disfagia; 10 = disfagia severa). Los puntajes en esa escala fueron agrupados en 4 grupos para el análisis ulterior de los datos (0 = no; 1-3= leve; 4-6 = moderado; 7-10 = severo). La frecuencia de la disfagia, odinofagia, dolor torácico y acidez fue evaluada separadamente con una escala categórica de puntaje, similar a la descrita por DeMeester (ausencia, episodios ocasionales, episodios frecuentes y síntomas diarios) [8]. Los pacientes fueron también interrogados sobre si podían comer una dieta normal sin restricciones.
Un puntaje Visick fue utilizado para evaluar el resultado global: Visick grado I representó ausencia de síntomas; Visick grado II, síntomas leves, fácilmente controlables; Visick grado III, síntomas moderados no controlables con métodos simples; Visick grado IV, síntomas moderados que interferían con la calidad de vida y Visick grado V, síntomas peores que antes de la operación. El resultado global fue determinado también utilizando un puntaje de 0-10 de satisfacción (0 = insatisfecho; 10 = muy satisfecho) y esto fue recategorizado en tres grupos (0-3 = mal resultado; 4-6 = intermedio; 7-10 = buen resultado). En una escala categórica, los pacientes también evaluaron su resultado global como excelente, bueno, aceptable, pobre y peor que antes de la cirugía. También se preguntó a los pacientes si consideraban que su decisión original de someterse a una operación había sido correcta. Se realizaron estudios de pH de 24 horas, manometría esofágica y endoscopía, no de manera rutinaria durante el seguimiento alejado, sino cuando estaba clínicamente indicado.
Análisis estadístico
Los datos del seguimiento a los 5 o más años después de la cirugía (seguimiento alejado) fueron recolectados y comparados con los datos preoperatorios, los del seguimiento a 1 año y a 5 años. La evaluación estadística fue realizada usando el paquete estadístico SPSS (SPSS, Inc), empleando la prueba de Wilcoxon de rangos con signo para pares apareados, para comprobar la significación entre variables continuas apareadas. Las comparaciones cruzadas tabuladas entre grupos de variables categóricas, fueron realizadas con la prueba de Chi cuadrado o, si el tamaño de la muestra era pequeño, con la aplicación de la prueba exacta de Fisher de dos lados. Se consideró una diferencia como significativa, si el valor de p era mayor de 0,05.
Resultados
Datos demográficos
Entre julio de 1992 y abril de 2004, 155 pacientes fueron sometidos a cardiomiotomía primaria endoscópica con fundoplicatura parcial anterior. Ello incluyó 80 hombres y 75 mujeres, con una edad media de 48 años (rango 15 a 88 años).
El tiempo operatorio promedio fue de 80 minutos (rango 30-210). La estadía hospitalaria post operatoria fue de 1 a 40 días (mediana 4) y el 89% de los pacientes estuvieron en condiciones de ser enviados a sus hogares al 4º día de la cirugía. Las complicaciones postoperatorias fueron: sangrado por una lesión esplénica que requirió una esplenectomía abierta (n = 1), absceso subfrénico, que requirió drenaje percutáneo (n = 1) y una filtración de una miotomía, que requirió cirugía abierta para reparación y drenaje (n = 1). Un paciente falleció en el 10º día postoperatorio por una hemorragia subdural secundaria al reinicio de la terapia anticoagulante.
La operación fue convertida a un procedimiento a cielo abierto en siete (4,5%) pacientes. Las razones para la conversión fueron: adherencias en el abdomen superior (n = 2), obesidad (n = 2) y reparación de una perforación mucosa (n = 3). Cinco de esos siete pacientes fueron dentro de los primeros 20 casos operados con cardiomiotomía laparoscópica en la experiencia de los autores. La perforación mucosa intraoperatoria ocurrió en 12 pacientes ulteriores y todas fueron reparadas laparoscópicamente con suturas durante el procedimiento primario.
Seguimiento y resultados
Los resultados clínicos estuvieron disponibles en 143 pacientes (92,3%). Los puntajes de resultado real estuvieron disponibles en 125 de 155 pacientes con seguimiento alejado (5 o más años). Para esos pacientes, el seguimiento tuvo un rango de 60 a 202 meses (mediana, 116 meses). Trece pacientes fallecieron dentro de los 5 años de la operación primaria, todos por causas no relacionadas con la acalasia esofágica o la operación. Un paciente desarrollo un carcinoma de células escamosas del esófago 7 años después de la cardiomiotomía laparoscópica y rechazó la esofagectomía, falleciendo al año siguiente. Tres pacientes rechazaron cualquier seguimiento alejado y cuatro no completaron el cuestionario debido a incapacidad intelectual o imposibilidad de hablar un inglés adecuado. Nueve pacientes se perdieron del seguimiento alejado.
La Tabla 1 muestra los puntajes análogos de disfagia para líquidos y sólidos en varios intervalos del seguimiento postoperatorio. Los puntajes mejoraron significativamente para todos los puntos de corte en el tiempo postoperatorio, en comparación con los preoperatorios. No hubo diferencias significativas en los puntajes de disfagia a 1 año, 5 años y los puntos de corte posteriores en el seguimiento alejado.
TABLA 1: Puntajes análogos de disfagia para líquidos y sólidos preoperatorios y en varios puntos de tiempo durante el seguimiento postoperatorio.
. | Puntaje con líqunidos | Puntaje con sólidos | n |
Preoperatorio | 6.5 ± 3.3 | 8.9 ± 1.8 | 125 |
Postoperatorio (1 año) | 1.3 ± 2.4 | 3.2 ± 2.8 | 105 |
Postoperatorio (5 años) | 2.0 ± 2.7 | 3.7 ± 3.0 | 105 |
Postoperatorio alejado (5+ años) | 2.1 ± 2.8 | 4.1 ±3.0 | 125 |
La frecuencia de la disfagia, odinofagia y dolor torácico se redujo significativamente en los puntos de corte del seguimiento alejado, en comparación con los síntomas preoperatorios y no hubo diferencias significativas a través de los mismos (Tablas 2, 3 y 4). La Tabla 5 muestra una reducción significativa en la frecuencia de acidez en el seguimiento alejado. Setenta y nueve pacientes (63,2%) fueron capaces de comer un dieta sin restricciones en el seguimiento alejado.
TABLA 2: Frecuencia de disfagia pre y postoperatoria
. | Preoperatorio | Postoperatorio 1 año | Postoperatorio 5 años | Postoperatorio alejado (5+ años) |
Nunca | 0 | 37 | 21 | 20 |
Raramente | 0 | 0 | 3 | 3 |
Una vez al mes | 0 | 17 | 27 | 30 |
Pocas veces en la semana | 12 | 27 | 28 | 32 |
Diariamente | 110 | 23 | 25 | 26 |
Pocas veces en la semana y Diariamente (%) | 100% | 48% | 51% | 52% |
TABLA 3: Frecuencia de odinofagia pre y postoperatoria
. | Preoperatorio | Postoperatorio 1 año | Postoperatorio 5 años | Postoperatorio alejado (5+ años) |
Nunca | 20 | 68 | 52 | 56 |
Raramente | 0 | 0 | 3 | 0 |
Una vez al mes | 5 | 13 | 20 | 29 |
Pocas veces en la semana | 16 | 19 | 24 | 24 |
Diariamente | 83 | 3 | 6 | 11 |
Pocas veces en la semana y Diariamente (%) | 80% | 21% | 29% | 29% |
TABLA 4: Frecuencia de dolor torácico pre y postoperatorio
. | Preoperatorio | Postoperatorio 1 año | Postoperatorio 5 años | Postoperatorio alejado (5+ años) |
Nunca | 13 | 65 | 51 | 55 |
Raramente | 0 | 0 | 4 | 0 |
Una vez al mes | 8 | 19 | 31 | 42 |
Pocas veces en la semana | 42 | 19 | 16 | 19 |
Diariamente | 41 | 1 | 3 | 6 |
Pocas veces en la semana y Diariamente (%) | 68% | 19% | 18% | 20% |
TABLA 5: Frecuencia de acidez pre y postoperatoria
. | Preoperatorio | Postoperatorio 1 año | Postoperatorio 5 años | Postoperatorio alejado (5+ años) |
Nunca | 42 | 61 | 35 | 43 |
Raramente | 0 | 0 | 4 | 0 |
Una vez al mes | 8 | 24 | 39* | 47** |
Pocas veces en la semana | 33 | 17 | 20 | 28 |
Diariamente | 39 | 3 | 6 | 6 |
Pocas veces en la semana y Diariamente (%) | 59% | 19% | 24% | 27% |
p < 0,0001 para todos los 3 períodos postoperatorios vs preoperatorio
* P = 0,218 (5 años vs 1 año); ** P = 0,0052 (> 5 años vs 1 año)
La Tabla 6 muestra los puntajes Visick postoperatorios. La mayoría de los pacientes tuvieron una mejoría sostenida después de la cardiomiotomía. Ciento trece (90,4%) estuvieron satisfechos con su decisión de someterse a una miotomía en el seguimiento alejado y la tasa de satisfacción fue similar a través de los puntos de corte en el tiempo. Un resultado excelente o bueno fue alcanzado en el 73-77% de los pacientes en el seguimiento a 5 años y posteriormente (Tabla 7). Asimismo, los puntajes análogos de satisfacción fueron similares a través de todos los puntos de corte en el tiempo del seguimiento alejado.
Comentarios
Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.