Alternativas de tratamiento | 07 ENE 13

Actualización en vitiligo

Los tratamientos para el vitiligo tienen varios porcentajes de respuesta y puede ser necesaria la terapia rotacional para disminuir los efectos adversos y lograr una mejor respuesta de repigmentación.

Desarrollo

El vitiligo tiene una prevalencia del 2% mundial.  Generalmente comienza en la infancia o en el adulto jóven con un pico de inicio a los 10-30 años.  Se afectan todas las razas, y ambos sexos por igual, sin embargo se ha reportado una prevalencia femenina.

Etiopatogenia

El vitiligo es multifactorial y poligénico.  La patogenia precisa es difícil, sin embargo se han propuesto varias teorías para explicar la pérdida epidérmica de melanocitos en ésta enfermedad.  Los mecanismos propuestos son autoinmunes, bioquímicos, oxidante-antioxidante, neural y viral.  Varios estudios le dan importancia al rol de la susceptibilidad genética al vitiligo.

Genética del vitiligo

El vitiligo se hereda como un patrón no Mendeliano y se caracteriza por penetrancia incompleta, y heterogenicidad genética.  La herencia puede involucrar a los genes asociados con la biosíntesis de melanina, respuesta al estrés oxidativo, y regulación de la autoinmunidad.  Debido a la frecuente asociación del vitiligo con enfermedades autoinmunes han surgido investigaciones de posibles asociaciones de vitiligo con HLA.  Se han asociado varios halotipos con vitiligo en más de un estudio.

El gen catalasa ha sido implicado en la patogénesis del vitiligo.  Se ha demostrado una disminución de la actividad de la enzima catalasa en la epidermis de piel lesional y piel no lesionada en pacientes con vitiligo.

La catalasa es una enzima peroxisomal encontrada en casi todos los organismos expuestos al oxigeno que cataliza la descomposición del peróxido de hidrógeno en agua y oxigeno.  Sirve para prevenir el daño celular por radicales de oxigeno altamente reactivos. 

Rol del sistema inmune

Ha sido bien establecida la relación entre vitiligo y condiciones autoinmunes.  Las enfermedades de tiroides, particularmente la tiroiditis de Hashimoto y enfermedad de Graves, están comúnmente asociadas con vitiligo, como así también otras endocrinopatías, como enfermedad de Addison y diabetes mellitus.  También se han asociado la alopecia areata, anemia perniciosa, lupus eritematoso sistémico, enfermedad inflamatoria intestinal, artritis reumatoidea, psoriasis, y síndrome poliglandular autoinmune, por lo que se discute el significado de algunas de éstas asociaciones.

El argumento para la patogénesis autoinmune es la demostración de autoanticuerpos circulantes contra los melanocitos en el suero de los pacientes con vitiligo.  Los autoanticuerpos dirigidos específicamente contra los antígenos de la superficie celular de los melanocitos tienen la habilidad de matar los melanocitos in vivo e in vitro.  Los niveles de éstos autoanticuerpos parecen correlacionarse con la extensión de la enfermedad y actividad.  Uno de los autoantígenos identificados es VIT 40.  La tirosinasa y TRP-1 y -2 han sido identificados como autoantígenos, pero los datos que soportan esto son conflictivos.  Algunos pacientes con vitiligo tienen anticuerpos contra melan A/MART-1, un antígeno de diferenciación melanocítica.  Los factores de transcripción SOX, que han sido involucrados en la diferenciación de tejidos derivados de la cresta neural, han sido identificados como antígenos melanocíticos en vitiligo asociado con el síndrome poliendócrino.  Los anticuerpos antiórganos, como los anticuerpos contra tiroglobulina, microsomales tiroideos, células parietales gástricas, también están frecuentemente elevados en pacientes con vitiligo al compararlo con controles sanos.

Rol antioxidante en vitiligo

El estrés oxidativo puede jugar un rol importante en la patogenia del vitiligo.  Varios estudios sugieren que la acumulación de radicales libres tóxicos contra melanocitos conduce a su destrucción.  El cultivo de melanocitos y del suero de los pacientes con vitiligo generalmente tienen incrementados los niveles de óxido nítrico, sugiriendo que el óxido nítrico podría conducir a la autodestrucción de melanocitos.  Comparado con controles normales, las células rojas de pacientes con vitiligo tienen niveles más bajos de glutatión, que ayuda a prevenir la injuria mediada por radicales libres.  Por lo tanto, los pacientes con vitiligo podrían tener un mayor nivel de estrés oxidativo.

Teoría neural

El vitiligo segmentario generalmente ocurre con un patrón dermatomal.  Esta observación conduce a la hipótesis neural que propone a ciertos mediadores químicos liberados de las terminaciones nerviosas que pueden causar disminución en la producción de melanina.  Se ha demostrado un nivel elevado de neuropéptido Y en la piel afectada por vitiligo.  Ocurre disminución de la sudoración en algunos sectores del vitiligo segmentario, y algunos pacientes han demostrado degeneración leve o cambios regenerativos en axones y células de Schwann en las áreas despigmentadas.

Viral

Citomegalovirus (CNV) ADN ha sido identificado en biopsias de algunos pacientes con vitiligo, por lo que surge la pregunta si existe un daño viral contra los melanocitos en algunos pacientes con vitiligo.  Algunos autores sugirieron el posible compromiso de otros virus como hepatitis C, HIV, y Epstein-Barr

Teoría de convergencia

Aunque son atractivas todas las teorías anteriores, es probable que el vitiligo sea el resultado de la convergencia de varias vías patológicas.  La mayoría de los expertos están de acuerdo de que el vitiligo es un síndrome más que una simple entidad.

Hallazgos clínicos

Los pacientes presentan 1 o varias máculas color blancas.  No hay cambios epidérmicos y generalmente no hay eritema, sin embargo, algunas veces puede observarse inflamación en el borde la lesión.

Las lesiones generalmente son simétricas y se agrandan centrífugamente en tamaño con el tiempo.  El incremento de tamaño se corresponde con una pérdida sustancial de la función epidérmica y algunas veces de los melanocitos del folículo piloso.  Las lesiones son generalmente bien delimitadas, pero los bordes pueden ser festoneados.  Las lesiones se acentúan con la luz de Wood.  Las lesiones iniciales pueden aparecer más frecuentemente en las manos, antebrazos, pies, y cara, aunque pueden aparecer en cualquier parte, incluyendo las membranas mucosas.  El vitiligo facial generalmente tiene una distribución periorificial.

Clasificación del vitiligo

El vitiligo se clasifica en segmentario, acrofacial, generalizado y universal o por un patrón de compromiso focal, mixto o mucoso.

*El vitiligo focal se presenta como una mácula solitaria o pocas máculas diseminadas en un área, más comúnmente en la distribución del nervio trigeminal, aunque el cuello y tronco están generalmente involucrados.  Esta forma ocurre más comúnmente en niños.

*El vitiligo segmentario se presenta como máculas unilaterales en una distribución dermatomal o cuasi-dermatomal.  Este tipo tiende a iniciarse a edades tempranas, a diferencia de los otros tipos, no se asocia a enfermedad tiroidea u otras enfermedades autoinmunes.  Se ha implicado en la patogénesis a la alteración de los péptidos neurales.  Más de la mitad de los pacientes con vitiligo segmentario tienen poliosis.

*El vitiligo acrofacial se presenta como una despigmentación distal de los dedos y áreas periorificiales.

*El vitiligo generalizado es también llamado vitiligo vulgar.  Este es el patrón más común.  Las máculas despigmentadas son amplias y generalmente se distribuyen de manera simétrica. 

*El vitiligo universal se presenta como máculas despigmentadas en la mayor parte del cuerpo y puede asociarse con el síndrome de endocrinopatía múltiple (fig 1).

Fig 1.  Vitiligo universal

*El vitiligo de las mucosas involucra sólo a las membranas mucosas (fig 2).

Fig 2. Compromiso de la mucosa labial en un paciente con vitiligo

En pacientes con fototipos oscuros, existe un gran contraste entre la piel despigmentada y la piel normal como se muestra en las figuras 3 y 4.  Esto es significativo a  nivel psicológo.

Fig 3.  Compromiso facial desfigurante

Fig 4.  Compromiso facial disfigurante en un paciente con vitiligo

Variantes clínicas

El vitiligo tricrómico se caracteriza por máculas despigmentadas e hipopigmentadas sumado a piel normal pigmentada.  La evolución natural de las áreas hipopigmentadas es la progresión a la despigmentación completa.  El vitiligo cuadricrómico se refiere a la presencia adicional de hiperpigmentación marginal o perifolicular.  Esta variante se reconoce más frecuentemente en tipos cutáneos más oscuros, particularmente en áreas de repigmentación.  El vitiligo pentacrómico ha sido reportado con máculas azul-grisáceas, representando áreas de incontinencia de melanina.  Ocasionalmente, los pacientes con vitiligo pueden presentar una variante inusual llamada en confite.  Estos pacientes presentan máculas hipomelanóticas discretas.  El vitiligo inflamatorio se caracteriza clínicamente por presentar eritema en los márgenes de las máculas de vitiligo.

Diagnóstico diferencial

Varias enfermedades se confunden con el vitiligo, incluyendo la tinea versicolor, piebaldismo, hipomelanosis gutata idiopática y la hipomelanosis macular progresiva.

La tinea versicolor es una infección superficial ocasionada por hongos que puede ocasionar la pérdida de pigmento en individuos con piel oscura.  Se presentan como máculas ubicadas en tronco superior y pecho, con una escama fina y seca en su superficie.

El piebaldismo es una enfermedad autosómica dominante en la que existe ausencia de melanocitos en las áreas afectadas de la piel.  Se presenta generalmente al nacimiento con áreas despigmentadas que están generalmente cerca de la línea media de la frente, incluyendo un mechón blanco. 

La hipomelanosis gutata idiopática se presenta como múltiples máculas blancas discretas en el tronco o en áreas expuestas al sol en extremidades.

La hipomelanosis macular progresiva es una enfermedad común que generalmente es subdiagnosticada.  Es más común en pacientes Afro-americanos oriundos de países tropicales.  Se caracteriza por presentar máculas hipopigmentadas bien definidas, numulares, sin escamas, ubicadas en tronco, generalmente son confluentes en y alrededor de la línea media y rara vez se extienden a la parte proximal de las extremidades, cabeza y cuello.

Tests de laboratorio

El diagnóstico de vitiligo se basa primariamente en los hallazgos clínicos.  Sin embargo, dado la asociación entre el vitiligo y otras enfermedades autoinmunes (se obtiene una historia de enfermedad autoinmune en un miembro familiar en el 32% de los pacientes), varios tests de escreening ayudan, incluyendo hormona estimulante de tiroides, anticuerpo antinuclear, y hemograma completo.  Se debe considerar solicitar anticuerpos antitiroglobulina y antitiroides peroxidada séricos, especialmente si el paciente y la historia familiar lo ameritan.  Los anticuerpos antitiroides peroxidasa, en particular, se consideran como un marcador sensible y específico de enfermedad autoinmune tiroidea (tabla 1).

Tabla 1.  Test escreening de laboratorio en pacientes con vitiligo.

Hormona estimulante de tiroides.
Hemograma completo.
Anticuerpos antinucleares.
Anticuerpos antitiroglobulina (si lo indica el paciente o su historia familiar).
Anticuerpos antitiroides peroxidasa.

Histología

La piel afectada por vitiligo carece de melanocitos.  Puede observarse un infiltrado dérmico superficial de linfocitos en los márgenes de la piel de vitiligo, particularmente en lesiones precoces.  Este hallazgo es consistente con el proceso inmune mediado por células que destruye los melanocitos.

Enfoque de un paciente con vitiligo

En las guías para el diagnóstico y manejo del vitiligo realizadas por Gawkrodger y col, el algorritmo se basó en estudios de varios niveles de evidencia.  Los niveles de evidencia se definen como sigue:

1++Meta-análisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ensayos controlados aleatorizados (RCTs), o RCTs con riesgos muy bajos de sesgos.

1+Meta-análisis bien conducidos, revisiones sistemáticas de RCTs, o RCTs con bajo riesgo de sesgos.

1-Meta-análisis, revisiones sistemáticas de RCTs o RCTs con alto riesgo de sesgo.

2++Revisiones sistemáticas de alta calidad de casos controles o estudios de cohortes y estudios caso-control de alta calidad o de cohorte con muy bajo riesgo de sesgos, y una alta probabilidad que la relación sea causal.

2+Estudios caso-control y de cohorte bien conducidos con bajo riesgo de sesgos y una probabilidad moderada que la relación sea casual.

2-Estudios caso-control o de cohorte con un bajo riesgo de sesgos con bajo riesgo de sesgos y un riesgo significativo de que la relación no es causal.

3-Estudios no analíticos, por ejemplo, reportes de casos, series de casos.

4-Opiniones de expertos.

 

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