Tratamiento de la psoriasis intertriginosa

Desarrollo

Es común el compromiso de los pliegues en pacientes con psoriasis y a esto se lo denomina psoriasis inversa o intertriginosa.  Estas áreas incluyen axilas, región inframamaria, genital, pliegues abdominales y retroauriculares, zona interglútea y región perianal.  Los síntomas se incrementan como resultado de la inflamación y cambios secundarios como fricción, perspiración y maceración.  Aunque menos notable, éste tipo de psoriasis puede causar síntomas no muy diferentes a los producidos por la psoriasis en placas más extensa.  La verdadera incidencia de la psoriasis inversa en desconocida. En los libros de referencia se estima que es del 2% al 6%.  En un estudio de 3000 pacientes, el 44% tenía compromiso perianal.

Históricamente, el principal tratamiento de la psoriasis inversa fue el uso de esteroides tópicos de baja potencia.  Sin embargo, existe mayor probabilidad de ocasionar efectos secundarios locales como atrofia, estrias, y telangiectasias con el uso de ciertos productos en los pliegues cutáneos. Este artículo resúme los estudios y consenso del tratamiento de psoriasis inversa.

Se revisaron reportes de la literatura para identificar los pacientes con psoriasis invertida.  La evidencia se evaluaba en grados, usando los niveles desarrollados por Shekelle y col.  IA incluye la evidencia de meta-análisis de ensayos controlados y aleatorizados; IB evidencia de al menos un ensayo controlado aleatorizado, IIA incluye evidencia de al menos un estudio controlado sin aleatorización, IIB incluye evidencia de al menos otro tipo estudio cuasiexperimental, III evidencia de estudios no experimentales descriptivos, como estudios comparativos, de correlación y caso-control, IV incluye evidencia de reportes y opiniones del comité de expertos o experiencia clínica de autores o ambos.  Es importante entender que la literatura sobre este tema es limitada y la calidad de los estudios varían ampliamente. 

Evidencia:

Primera línea

La terapia recomendada a corto plazo para psoriasis inversa son los corticoides de baja potencia.

La terapia recomendada a largo plazo para psoriasis inversa es el calcipotriol o uno de los agentes inmunomoduladores tópicos (pimecrolimus o tacrolimus).

La combinación de corticoides tópicos de baja potencia más calcipotriol, o un agente antimicrobiano también es considerada como terapia de primera línea por los expertos de psoriasis de ese comité.  La terapia antimicrobiana generalmente usa imidazoles tópicos, sin embargo, los agentes antibacterianos pueden ser beneficiosos cuando hay evidencia de colonización microbiana o una infección bacteriana concurrente.

Segunda línea

La terapia de segunda línea recomendada para psoriasis inversa incluye emolientes y productos derivados del tar.  El uso de éstos agentes sólos o usados temporariamente con esteroides tópicos de baja potencia pueden ser efectivos en el tratamiento de psoriasis inversa.

La educación apropiada del paciente y la cantidad de medicación tópica adecuada disminuirá el riesgo de efectos adversos.

No se han estudiado específicamente las medicaciones sistémicas en psoriasis invertida, sin embargo, los agentes convencionales y biológicos han sido utilizados por algunos expertos con buenos resultados y pueden tener un rol en el manejo de ésta forma de psoriasis cuando los agentes tópicos no son efectivos.  Se necesitan estudios futuros.

La terapia recomendada a corto plazo (2-4 semanas) para psoriasis inversa son los corticoides de baja y mediana potencia.  Esta terapia es más efectiva que otras terapias de primera línea como el calcipotriol o inmunomoduladores tópicos, al menos basado en un estudio doble-ciego placebo-control usando valerato de betametasona.  Cuando la psoriasis mejora, la frecuencia de aplicación del corticoide puede disminuirse y discontinuarse si es posible.  Esto minimiza la posibilidad de taquifilaxis o efectos adversos como atrofia, telangiectasias, estrias y úlceras.  Las opciones de terapia contínua luego de las 2-4 semanas de tratamiento inicial incluye el cambio hacia uno de los otros agentes de primera línea, calcipotriol, pimecrolimus o tacrolimus, usando los esteroides de baja potencia 1 o 2 veces por semana para mantenimiento, o una combinación de ambos.  Los corticoides tópicos de alta potencia también son efectivos pero tienen una mayor incidencia de efectos adversos ya que la eficacia y efectos adversos están relacionados directamente.  La educación del paciente con respecto a una colocación de cantidad adecuada de medicación minimiza los efectos adversos.

La terapia recomendada a largo plazo para psoriasis inversa es el calcipotriol o uno de los agentes inmunomoduladores tópicos (pimecrolimus o tacrolimus).  Estos productos ofrecen una ventaja para terapia de mantenimiento de enfermedades crónicas por la falta de los efectos adversos que provocan los corticoides locales.  Su eficacia ha sido documentada en estudios abiertos pequeños y ciegos.  Aunque los esteroides tópicos pueden ser ligeramente más efectivos, la falta de efectos adversos posiciona a éstos agentes como terapias de primera línea.  Estas medicaciones pueden producir una ligera mayor incidencia de efectos adversos locales en los pliegues cutáneos pero éstos problemas son leves y transitorios.  El calcipotriol puede ser irritante en el 20% de los pacientes cuando se utiliza en pliegues.  Las recomendaciones para ésta situación incluye el uso de corticoide tópico por un corto periodo o usar un corticoide tópico en combinación con un agente no esteroide y luego rotar a calcipotriol o un inmunodulador tópico para control a largo plazo.

La terapia de segunda línea recomendada para psoriasis inversa incluye emolientes, productos derivados del tar, y terapia antimicrobiana.  Los emolientes son beneficiosos en psoriasis en placas y no se asocian con efectos adversos significativos.  Para compromiso de pliegues cutáneos leves éstos pueden ser suficientes.  Considerar mezclar o diluir esteroides tópicos por cortos periodos.

Otro aspecto en el tratamiento de la psoriasis inversa es el rol potencial de los micro-organismos en producir reacciones inflamatorias.  Hay datos que sugieren que la infección y/o colonización de la piel pueden causar reacciones inflamatorias y brotes de psoriasis, aunque reportes más recientes refutan esto.  Si existe un incremento en la colonización en áreas de pliegues, el usar terapia antimicrobiana puede ser beneficioso, aunque no hay estudios formales sobre éste.

Los imidazoles tópicos tienen actividad antibacteriana de amplio espectro junto con la actividad contra hongos y levaduras.  Otros agentes antifúngicos incluyendo ciclopirox, tienen actividad antibacteriana.

El ciclopirox y ketoconazol están aprobadas por la FDA, para el tratamiento de la dermatitis seborreica.  Pueden superponerse la psoriasis flexural y la dermatitis seborreica.  Los organismos encontrados con mayor frecuencia en los pliegues se tratan efectivamente con agentes imidazólicos antifúngicos tópicos.  El uso de éstos agentes sólos o con corticoides tópicos leves  pueden ser efectivos en psoriasis inversa.  Cuando existe colonización microbiana o infección, la terapia antibiótica debe dirigirse contra los organismos causales específicos.

La psoriasis perianal es una de las localizaciones de pliegues que merece un comentario adicional.  Hay frecuentemente irritación secundaria y posibilidad de desarrollar reacción tipo liquen simple.

La irritación y el prurito ocasionan un fenómeno de Köebner, que produce más psoriasis y más prurito.  Para cortar éste ciclo, se indica terapia tópica.  Es importante la higiene apropiada para evitar irritación posterior.

Existen tratamientos alternativos tópicos de tercera línea para pacientes con psoriasis inversa.  En pacientes seleccionados pueden usarse ditranol, excimer láser, retinoides tópicos, y ácido salicílico.  Debido a que el ditranol y los retinoides tópicos generalmente producen irritación en psoriasis en placas existe más riesgo cuando se utilizan en pliegues.  En algunos pacientes la irritación es intolerable.  El considerar diluir éstos agentes con emolientes, usarlos por poco tiempo, o combinarlos con corticoides tópicos por corto tiempo disminuyen el riesgo.

No se han investigado medicaciones sistémicas en psoriasis de pliegues, sin embargo los agentes convencionales y biológicos se han utilizado por algunos expertos con buen resultado y pueden cumplir un rol en el manejo de ésta forma de psoriasis cuando los agentes tópicos no son necesarios.  Se necesitan más estudios.

Esta revisión es limitada por la falta de ensayos clínicos en éste tipo de psoriasis.