Neurectomía “a medida” para el tratamiento de la neuralgia inguinal post herniorrafia

Introducción

Mundialmente, muchos pacientes están afectados por un dolor crónico después de una reparación herniaria inguinal “rutinaria” [1]. La determinación de las causas específicas de ese dolor puede ser desafiante. Recientemente, los autores de este trabajo propusieron una clasificación identificando 3 síndromes dolorosos separados [2].

Primero, dolor de origen neuropático (también llamado neuralgia): se demuestra en cerca de la mitad de los pacientes. Los mismos presentan un dolor agudo que se irradia al escroto, parte superior de la pierna o la espalda. Los síntomas usualmente aparecen inmediatamente después de la reparación de la hernia, pero también puede ocurrir una presentación tardía. El examen físico revela anomalías neurofisiológicas, incluyendo hiperestesia, hipoestesia o alodinia, con un punto disparador generalmente situado por debajo de la incisión. El bloqueo nervioso diagnóstico con un agente anestésico de corta duración confirma el diagnóstico [2]. En la exploración quirúrgica, los nervios inguinales (iliohipogástrico, ilioinguinal o rama genitocrural del nervio genitofemoral) puede hallarse “atrapados” por material de sutura, o encerrados en fibrosis. Un neuroma traumático puede ser identificado en el examen histológico [2].

Segundo, cerca del 25% de la población puede albergar síndromes dolorosos no neuropáticos, incluyendo periostitis púbica, irritación mecánica causada por una malla apelotonada (“malloma”) [3], hernias inguinales recidivadas o sobrecompensación musculoesquelética. El material de sutura penetrante en las capas periósticas del tubérculo pubiano puede ocasionar  un estado inflamatorio crónico [3].

Tercero, el cuarto restante de los pacientes afectados presentan dolor difuso ubicado en la proximidad del cordón espermático, sin signos de atrapamiento nervioso (funiculodinia) [2]. Este último síndrome puede estar relacionado con la congestión venosa o con una inflamación del cordón espermático ocasionado por una malla.

No es infrecuente una combinación de síndromes dolorosos neuropáticos y no neuropáticos. Varias modalidades de tratamiento conservador han sido propuestas para la neuralgia inguinal postoperatoria, incluyendo bloqueo nervioso [4], medicación, estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS del inglés transcutaneus electric nerve estimulation) o crema de capsaicina [5]. Los datos sobre la eficacia de esas modalidades, sin embargo, son escasos. Los pacientes con dolor refractario pueden ser sometidos a una exploración quirúrgica de la ingle. Se halló alivio del dolor a largo plazo, en pequeños estudios, en el 60% al 100%, después de la neurectomía [3,6-12]. El objetivo de este trabajo fue evaluar si una neurectomía quirúrgica selectiva brinda resultados satisfactorios en la neuralgia inguinal post herniorrafia.

Anatomía y fisiopatología

Es crucial el conocimiento de la neuroanatomía inguinal. Existen 4 nervios inguinales, el iliohipogástrico, ilioinguinal, genitofemoral y femorocutáneo lateral. Como el último de los mencionados raramente está en riesgo durante la reparación laparoscópica de una hernia, no será discutido en este trabajo. Los siguientes conceptos de neuroanatomía se aplicarán a la mayoría de los pacientes, pero las variaciones anatómicas son excesivamente comunes [3,13].

El nervio iliohipogástrico se origina de T12-L1 y corre centralmente desde el músculo cuadrado de los lomos, atravesando gradualmente varios planos de la pared abdominal. Puede ser lesionado accidentalmente durante la disección o puede quedar encerrado en tejido fibrótico o material de sutura, después de la fijación de una malla. El nervio ilioinguinal se origina en el mismo nivel vertebral y recorre un trayecto similar a pocos centímetros por debajo del nervio iliohipogástrico. Puede ser fácilmente lesionado durante la apertura del canal inguinal o en la disección del cordón espermático, o puede quedar atrapado en el cierre de la aponeurosis del músculo oblicuo externo, o encerrado por tejido fibrótico después del implante de una malla. El nervio genitofemoral se origina a nivel L1-L2 y atraviesa el músculo psoasilíaco, en donde yace sobre su superficie ventral. Se divide en sus ramas genital y femoral a algunos centímetros proximal al ligamento inguinal. La rama genital corre por debajo del cordón espermático y está en riesgo durante la disección del mismo, o puede quedar atrapada por constricción del anillo interno o por fibrosis peritoneal. Además, el tronco principal con sus ramas puede ser lesionado si los dispositivos de fijación penetran a través de la fascia transversalis y atrapan al nervio.

Pacientes y métodos

Se efectuó una búsqueda en una base de datos, identificando a todos los pacientes consecutivos, tratados por los autores de mayor experiencia (MS y RR), que fueron sometidos a neurectomía por neuralgia inguinal post herniorrafia, en el Máxima Medical Center (Veldhoven, Holanda) entre enero de 2003 y junio de 2008. Este hospital de 865 camas está ubicado en la parte sudeste de Holanda y atiende alrededor de 350.000 individuos. El número anual de reparaciones primarias por hernia inguinal es de alrededor de 500. La mayoría de los pacientes con neuralgia inguinal post herniorrafia fueron tratados de acuerdo con un algoritmo previamente publicado [14]. Los criterios de inclusión fueron: reparación de hernia inguinal unilateral y dolor de más de 3 meses de duración asociado con el procedimiento quirúrgico. Los pacientes tratados exclusivamente por síndromes dolorosos no neuropáticos (periostitis púbica y “malloma”) fueron excluidos. Se obtuvieron todos los registros médicos y quirúrgicos para determinar la duración de los síntomas dolorosos, tipo de reparación de la hernia inguinal y tratamientos previos para el dolor (por ej., bloqueo nervioso, neurectomías y medicación analgésica). Los hallazgos del examen físico, incluyendo las anomalías neurofisiológicas y los puntos gatillo, fueron evaluados. Se puso especial atención en el efecto paliativo del bloqueo nervioso y en las modalidades de diagnóstico por imágenes (tomografía computada/resonancia magnética nuclear). Finalmente, se tabuló el diagnóstico, así como el número de intervenciones quirúrgicas, complicaciones postoperatorias y hallazgos histopatológicos.

Técnica quirúrgica

Todos los pacientes fueron operados bajo anestesia espinal o general en modalidad de atención en el día. Recibieron 5.000 UI de heparina subcutánea de bajo peso molecular (Fragmin; Pfizer bv, Capella aan de Ijssel, The Netherlands) 2 horas antes del procedimiento. Se obtuvo acceso a un área no operada mediante la extensión por varios centímetros de la incisión inguinal, en sentido lateral. Se identificaron los nervios iliohipogástrico y/o ilioinguinal penetrando el músculo oblicuo interno. Se liberaron los nervios de cualquier material protésico para exposición adicional. La rama genital del nervio genitofemoral fue hallada usualmente justo posterior al cordón espermático. Los nervios fueron resecados si se observaba encerramiento fibrótico o la formación de un neuroma. Después de la división periférica, los extremos proximales de los nervios fueron cauterizados y ocasionalmente ligados bajo tracción, para permitir su retracción dentro del músculo oblicuo interno, para prevenir el encierro fibrótico. Si se pensaba que los nervios estaba atrapados por la malla preperitoneal, se abría el espacio preperitoneal seccionado el músculo oblicuo interno y la fascia transversalis. Cuando se hallaba una masa de material de malla desplazada, partes de la malla aglomerada fueron removidas. La secuencia de pasos técnicos no fue estandarizada, porque los hallazgos perioperatorios guiaron las decisiones relativas a la resección del nervio y la remoción de la malla (“abordaje a medida”).

Cuestionario y análisis estadístico

Un cuestionario levemente modificado, basado en una revisión recientemente publicada, fue enviado a todos los pacientes en octubre de 2008 [14]. Aquellos que no respondieron recibieron 2 recordatorios, uno por correo y el otro telefónico. La intensidad del dolor preoperatorio y del actual fue medida con la Verbal Rating Scale de 5 puntos (y porcentajes); se registraron los resultados percibidos del tratamiento y los efectos sobre las quejas relacionadas con el coito. Para identificar los posible factores que predijeran pobres resultados terapéuticos, se realizó un análisis multivariado de regresión logística. Los resultados del tratamiento sirvieron como el factor dependiente (excelente/bueno/moderado versus pobre/peor), mientras que la presencia de cirugía para hernia inguinal recidivada, tipo de reparación herniaria inicial (reparación abierta sin malla, reparación abierta o laparoscópica con malla), tratamiento previo para el dolor y presencia de tejido nervioso en el examen histopatológico, actuaron como factores categóricos covariados. Para detectar una posible curva de aprendizaje para el procedimiento, los resultados del mismo fueron analizados por año de tratamiento. Los resultados fueron considerados significativos para valores de P  < 0,05.

Resultados

Entre enero de 2003 y junio de 2008, 68 pacientes fueron sometidos a tratamiento quirúrgico por dolor inguinal post herniorrafia. Catorce pacientes fueron excluidos, por período de seguimiento demasiado corto (n = 6) y por dolor nociceptivo tratado mediante remoción de la malla o sutura (n = 8), quedando 54 pacientes para el análisis (56 ingles por neurectomía bilateral en 2 pacientes). Los síndromes dolorosos combinados estuvieron presentes en 6 pacientes (por ej., atrapamiento nervioso y periostitis púbica o dolor por un malloma). Todos, 43 hombres y 11 mujeres, participaron en el estudio, con una edad media de 50 años (rango, 18-88). Como la mayoría de los pacientes (n = 41, 75%) fueron derivados de otros hospitales, hubo un período medio relativamente largo de 2,5 años (rango, 3 meses-25 años) antes de que los mismos fueron evaluados en la clínica. El tipo inicial de reparación herniaria fue predominantemente la basada en la colocación de malla y hubo 11 pacientes (20%) en los que se realizó reparación por recurrencia. Cerca de la mitad de los pacientes habían recibido alguna forma de tratamiento previo por dolor inguinal. El examen físico reveló anomalías en la sensibilidad, incluyendo hipoestesia, hiperestesia o alodinia, así como puntos gatillo en la mayoría de los pacientes (Tabla I). El bloqueo nervioso diagnóstico fue empleado frecuentemente (n = 49, 88%) y tuvo efecto positivo en 34 pacientes (76%). Las modalidades adicionales por imágenes, tales como tomografía computada y resonancia magnética nuclear excluyeron otros diagnósticos en 12 pacientes.

TABLA I: Características de los pacientes y detalles clínicos

* Incluyendo reparaciones por recidivas
 ¶ Pérdida de datos en 6 pacientes
♦ En 2 pacientes puntos gatillo bilaterales

Detalles perioperatorios

Se realizaron 68 procedimientos quirúrgicos en el período de 5 años del estudio (Tabla II). La exploración usualmente comprendió el examen de múltiples nervios. El nervio ilioinguinal fue resecado en más del 80% de los pacientes, seguido por la rama genital del nervio genitocrural. Para asegurar una exposición adecuada, estos procedimientos fueron frecuentemente suplementados con remoción (parcial) de malla. Cinco pacientes fueron sometidos a una triple neurectomía. Se requirió la repetición de la intervención a causa de dolor persistente (n = 10) o recidiva del síndrome doloroso (n = 2) en 12 pacientes. Las complicaciones postoperatorias fueron raras. La histología reveló un rango de anormalidades, tales como neuromas y fibrosis perineural. En 8 pacientes, no se efectuó examen histopatológico del tejido removido.

TABLA II: Detalles perioperatorios