Los efectos de la lista de comprobación quirúrgica

La lista de comprobación de seguridad quirúrgica ha generado mucha discusión alrededor del mundo y, en alguna medida, ha desafiado la práctica quirúrgica habitual. La premisa fundamental de que un verdadero abordaje en equipo en la sala de operaciones, es más seguro y eficiente que la organización piramidal, ha ofendido a algunos y ha sido poco convincente para otros; se ha sostenido que los datos que apoyan el uso de las listas de control [1] han sido el producto de una “ciencia blanda”. Aquellos que han tenido dudas o problemas para implementar este nuevo cambio en la práctica han planteado repetidamente varias cuestiones:

1. ¿Cómo debería ser introducida la lista de comprobación en una instalación quirúrgica?

2. ¿Cómo puede el cirujano incorporarla en su ajustada agenda?

3. ¿Cómo se puede evitar la “refractariedad” o la “fatiga de la lista de comprobación”?

4. ¿Debería haber más de una lista en la sala de operaciones?

5. ¿Es la obligatoriedad de la lista de comprobación la mejor manera de introducirla en un hospital o en una jurisdicción más grande, como un estado de los Estados Unidos, una provincia de Canadá, o en todo un país?

6. ¿Es necesaria evidencia adicional de que la lista de comprobación mejora los resultados en el escenario particular del cirujano y cuáles de los 17-20 ítems son los más importantes para reducir las complicaciones?

7. ¿Es la guía y aceptación de la lista de comprobación sostenible en el tiempo o su significado y conformidad se deteriorarán?

8. ¿Ha tenido su incorporación un efecto sobre la satisfacción del equipo?

Como representantes de uno de los 8 sitios participantes en el estudio de la Organización Mundial de la Salud (OMS), los autores sienten que están en posición de emitir opiniones sobre estas cuestiones, habiendo tenido una experiencia de un año y medio instituyendo la lista de control de seguridad quirúrgica, a través de tres organizaciones hospitalarias académicas, que efectúan casi 25.000 operaciones por año.

Se debe enfatizar que el concepto de la lista de comprobación no es una novedad. Además de la analogía frecuentemente citada con las aerolíneas, el personal de enfermería, de hecho, ha estado usando las listas de control por décadas para asegurar una adecuada identificación de los pacientes, la preparación preoperatoria, y otras cuestiones similares. Las mejoras bien conocidas en la tasa de infecciones de las vías centrales, después de instituir una simple lista de comprobación para la inserción, han sido bien documentadas en el año 2006 [2,3].

A pesar de los datos publicados reportando una reducción en las complicaciones cuando se usa una lista de comprobación de seguridad quirúrgica [1], los profesionales independientes han sido, en ocasiones, reticentes para adoptar esta herramienta, quizás porque dicha adopción puede implicar que su práctica anterior era imperfecta. Por el otro lado, los autores reconocen que la interpretación de los datos debe ser abordada cuidadosamente; cualquier extrapolación de una reducción del 0,7% en la mortalidad y del 4% en la frecuencia de complicaciones, sobre 234 millones de operaciones realizadas anualmente alrededor del mundo es riesgosa; después de todo, se estarían asignando conclusiones a un conjunto de datos 30.000 veces mayor que el estudio realizado sobre un grupo heterogéneo de 8.000 pacientes! Sin embargo, los autores están confiados en concluir que, en la cohorte de altos ingresos (Seattle en EEUU, Toronto en Canadá, Londres en Inglaterra y Auckland en Nueva Zelanda), las tasas de complicaciones se redujeron, cuando se usó una lista de comprobación quirúrgica, y creen que esos resultados son generalizables.

Los autores de este trabajo postulan que hay muchas razones por las que su experiencia inicial con la lista de comprobación ha sido positiva. Primero, existía una presunción importante de que muchos errores por acción u omisión resultan de fallas en la comunicación [4] y, por lo tanto, la idea de miembros del equipo comunicándose más eficiente y respetuosamente pareció racional. Segundo, este proceso no fue conducido de arriba hacia abajo y tuvo una amplia aceptación por parte de los individuos en muchas profesiones relacionadas con el cuidado de la salud. Por ejemplo, en el hospital donde se desempeñan los autores, contaban con la ventaja de tener un grupo de enfermeras y cirujanos que habían estado experimentando previamente con este concepto [4] y cuyo entusiasmo era bien conocido por otros colegas en la sala de operaciones. Este grupo estaba convencido de que la atmósfera o cultura en sus quirófanos había mejorado y, consecuentemente, fueron capaces de comprometer e inspirar a otros. Los autores se referían a ellos como sus “campeones”. Tercero, los autores construyeron su propia lista de comprobación de seguridad quirúrgica, con modificaciones sobre la plantilla de la OMS apropiadas para su práctica. Cuarto, pasaron muchas horas entrenando, repasando y apoyando a los distintos equipos quirúrgicos, durante la introducción de la lista de control. Es importante señalar que este estímulo no fue punitivo, sino más bien un abordaje de colaboración para trabajar juntos en un proyecto. Igualmente importante fue el hecho de que uno de los autores visitara cada quirófano, todos los días, durante casi un mes, hasta sentir que el proceso se había vuelto más automático. Quinto, desde el comienzo, se registró el cumplimiento en el sistema electrónico de operaciones (ORSOS), por lo que los autores tuvieron tasas de cumplimiento en tiempo real y los quirófanos o los equipos quirúrgicos que necesitaban recordatorios específicos fueron señalizados. Sexto, se imprimió en los miembros del equipo que todos tenían una responsabilidad y que debían rendir cuentas por ser un integrante del equipo, y que se esperaba su participación; cada uno tenía que confirmar activamente ciertos aspectos de la lista, declarando así esa responsabilidad. Esas maniobras se diseñaron para crear verdaderos equipos en los que, usando términos financieros, la “pirámide jerárquica fue aplanada”. Otros puntos adicionales relacionados con la implantación en los quirófanos pueden ser hallados en el sitio en Internet del Canadian Patient Safety Institute [5].

Está claro que, para los cirujanos en particular, participar en todos los aspectos de la lista de control implica un cambio en sus tiempos que debe ser considerado. El cirujano que previamente llegaba para un caso programado a las 08:00 horas después que el paciente ya estaba anestesiado, ahora ve al paciente en el área preoperatoria para saludarlo y marcarle la incisión, retorna para la sesión informativa de la lista de control justo antes de las 08:00 hs y luego retorna nuevamente quizás 30-45 minutos más tarde para hacer la incisión, cuando un caso complejo fue precedido por una preparación anestésica extensa, con colocación de una vía arterial, otra para la presión venosa central y la inserción epidural (En algunos hospitales, por supuesto, esas maniobras pueden ser realizadas fuera de la sala de operaciones). Este tipo de proceso requiere preparación por parte del cirujano que debe llenar esos períodos de tiempo con una variedad de actividades útiles.

Como con cualquier lista de control, el equipo debe estar en guardia contra la “mecanización”, es decir, una rutina en la que varios elementos de la lista son reconocidos pero no realmente considerados cuidadosamente. Los autores comparan esto con las recorridas de sala en la mañana; algunas son muy superficiales, en las que realmente no se investiga el problema del paciente cuidadosamente y otras son verdaderamente “buscadoras de averías” en cada paciente. En ambas instancias, las recorridas y las listas de comprobación, la meticulosa mente quirúrgica está bien entrenada para evitar la trampa de la no atención al detalle.

Se le ha preguntado frecuentemente a los autores si la misma lista de control debería ser usada para transplantes cardíacos y para procedimientos de cataratas bajo anestesia local. Aunque en la institución en donde trabajan usan la misma lista de control para ambos procedimientos, la pregunta subraya un punto importante: no es tanto la composición exacta del documento el elemento crítico, como lo es la comunicación y la conversación que ocurre entre los miembros del equipo, para crear una cultura saludable. Dado que cada hospital es alentado para “hacerlo a su manera”, puede ser bastante razonable que tengan dos diferentes listas de comprobación (con elementos comunes), que podrían ser empleadas en situaciones diferentes.

En los hospitales públicos, fue inevitable que las distintas jurisdicciones consideraran que era su misión el promulgar una estrategia simple de mejora, como lo es una lista de comprobación quirúrgica. Mientras que el objetivo final puede ser claro, el sostenimiento de este proceso es más confiable si los proveedores de cuidados médicos lo abrazan porque creen en él y no porque le dijeron que lo hicieran, especialmente si esos proveedores de atención médica son cirujanos independientes o anestesiólogos. El uso de listas de comprobación podrá ser asignado por mandato en el futuro, ya sea para un hospital específico o para la adopción de la lista de comprobación como un estándar para la acreditación. Los autores creen que los mayores conductores para un cambio en la práctica serán las expectativas de los pacientes, apoyadas por un cuerpo de evidencia científica confirmatoria. Actualmente, varias jurisdicciones tienen planes para promulgar la introducción de las listas de comprobación como una expansión del tradicional “tiempo de descanso”; el estado de Washington en EEUU [6], la provincia de Ontario en Canadá [7], el Sistema Nacional de Salud en Inglaterra [8] y Ministerio de Salud en Jordania [9], tienen ya o tendrán en un futuro muy cercano, reportes obligatorios de la introducción de las listas de comprobación. Quizás el cirujano o el anestesiólogo intransigentes, que son reacios a adoptar esta herramienta, serán convencidos sólo cuando los abogados comiencen a preguntar durante el análisis de pruebas, en una acción legal por una complicación inesperada, si “¿la lista de comprobación fue usada en esta operación?”.

Ha circulado mucha charla alrededor del seguimiento continuo de todos los resultados en los pacientes, especialmente las complicaciones quirúrgicas, como fue realizado en un estudio de la OMS. Algunos médicos han sugerido que necesitan más evidencia en su lugar de trabajo antes de poder adoptar entusiastamente la lista de comprobación. Debería señalarse que el costo para recolectar datos sobre aproximadamente 1.000 casos con los que el hospital de los autores contribuyó al estudio, fue aproximadamente de 60.000 dólares canadienses. El costo del seguimiento de todos los pacientes, de una manera similar, podría ser prohibitivo. Por lo tanto, la mayoría de los centros han elegido intentar el control de los indicadores de proceso que se sabe que causan complicaciones, especialmente si ese control no es costoso. Tomemos, por ejemplo, el tema de la infección del sitio quirúrgico (ISS). La vigilancia meticulosa de una herida requiere múltiples visitas del personal de enfermería, cultivo de la misma y recolección de datos. En lugar de seguir objetivamente a cada paciente postoperatoriamente para controlar el desarrollo de una infección, puede ser más costo-beneficioso intentar el control de los indicadores potenciales conocidos del proceso, especialmente el corte de vello en lugar del rasurado, la administración apropiada de los antibióticos correctos y el mantenimiento de la normotermia y la normoglucemia [10]. Los autores consideran que, si una operación es realizada con una técnica aséptica y atraumática aceptable y que esos cuatro factores son respetados, la incidencia de ISS será minimizada. Se puede considerar la conducta de la lista de comprobación de la misma manera. Para aquellos que desean ajustarla a un número más pequeño de elementos, los autores les responden lo siguiente: a) cada hospital puede decidir como abordar el tema; b) de todos modos, todo es conversable y c) aún la lista de comprobación más larga toma sólo 2 minutos para realizarse.

La aseveración de que los resultados positivos observados con el uso de las listas de comprobación puede deberse a un efecto Hawthorne, parece ser una obviedad [11]. Esta herramienta perioperatoria está diseñada para cubrir detalles y evitar errores por omisión y comisión; si se está siendo observado, la atención hacia los detalles será naturalmente meticulosa. Un mecanismo para una evaluación adicional sobre la potencial existencia de un efecto Hawthorne podría ser una evaluación rigurosa y el reporte del cumplimiento. Sin embargo, después de meses o de años, si los efectos positivos fueron debidos a un efecto Hawthorne, se podría esperar un decaimiento en los resultados positivos, a menos que haya tenido lugar un cambio en la cultura, en donde la nueva herramienta se hubiera convertido en parte de la operación, tanto como el bisturí que corta la piel. Los autores cuentan con algunos datos confirmatorios de que ese cambio cultural puede ocurrir y que, de hecho, ocurre. Han examinado este tema mediante cuestionarios administrados al personal de la sala de operaciones, 18 meses después de la introducción de la lista de comprobación. Se les preguntó a los cirujanos, anestesistas y personal de enfermería su opinión sobre el efecto de la lista de comprobación en la práctica quirúrgica y sus respuestas concordaron en su mayor parte, en que las mismas fueron convenientes y tomaron poco tiempo, en que si ellos mismos iban a ser operados preferían que se usaran las listas de control y en que habían ocurrido mejoras en la cultura de equipo. No obstante, de manera no sorprendente, fue el personal de enfermería el más empático sobre las mejoras, probablemente porque habían sido claramente privados de derecho anteriormente, muchos sentían como si habían quedado reducidos a hacer mandados al antojo del cirujano o del anestesiólogo ... ahora eran miembros completos del equipo.

Otra vara para medir una aceptación es la medición de la satisfacción del empleado o la encuesta de opinión [12]. Esas métricas se obtienen formal y objetivamente cada 3 años en el medio ambiente de los autores y la diferencia en los resultados entre 2006 y 2009 es significativa (Fig. 1). Los mayores factores que pueden explicar esa mejora impactante en ese período de 3 años, fueron la ejecución del, así llamado, “Proyecto de transformación de la sala de operaciones”  y la introducción de la lista de comprobación de seguridad quirúrgica. El proyecto de transformación incluyó la atención a un número de mejoras en la eficiencia perioperatoria y la articulación de un “estatuto de equipo”, un código de conducta perioperatoria que fue preparado por un gran número de representantes de enfermería, cirugía y anestesiología. Sin embargo, la intervención diaria más evidente fue la introducción de la lista de control quirúrgico y los miembros de las distintas especialidades, en particular de enfermería, sintieron que la consecuente constitución de un equipo y el aumento de la cultura de equipo fueron palpables, como se vio en los resultados del cuestionario sobre la lista de comprobación.