Una alternativa con buenos resultados | 09 ABR 12

Cirugía de bypass mínimamente invasiva

Un procedimiento que tiene resultados muy buenos con baja incidencia de morbilidad y mortalidad, además de tener una rápida curva de aprendizaje.
Autor/a: McGinn J, Usman S, Ruel M y colaboradores Circulation 120(11 Supl. 1):78-84, Sep 2009

Introducción

Las intervenciones coronarias percutáneas (ICP) son un tratamiento apropiado para los pacientes con isquemia miocárdica aguda y enfermedad coronaria (EC) focal; sin embargo, a largo plazo no equiparan a la cirugía de revascularización. Además, la cirugía de bypass coronario (CBC) se asocia con mayor morbilidad en aproximadamente el 15% de los pacientes, como septicemia, infección, accidente cerebrovascular, reoperación, hemorragia, bajo gasto cardíaco, hemodiálisis y síndrome de dificultad respiratoria del adulto. Más aún, la fibrilación auricular se presenta en el 50% de los pacientes luego de la CBC. A largo plazo, los enfermos que tuvieron esternotomía informan una disminución de la funcionalidad y hasta el 30% aún refieren dolor al año de la operación. Esto sugiere que todavía no ha sido identificada una técnica óptima de revascularización para el tratamiento de la EC.

La CBC mínimamente invasiva (CBCMI) es un procedimiento quirúrgico que tiene en cuenta las relaciones anatómicas entre la arteria torácica izquierda interna (ATII), las coronarias y sus ramas, el ápex cardíaco y la aorta ascendente.

El objetivo de la CBCMI es que el cirujano pueda realizar un procedimiento de revascularización equivalente a la CBC regular sin efectuar esternotomía y, en muchos casos, sin necesidad de llevar a cabo cirugía de bypass cardiopulmonar.

Los autores informan los resultados de dos centros que realizaron este procedimiento en 450 pacientes con esta modalidad de cirugía cardíaca.

Métodos

Se incluyeron 450 pacientes con EC y con indicación de CBCMI en el Staten Island University Hospital o en el University of Otawa Heart Institute. En el primer hospital los procedimientos fueron realizados por el Dr. McGinn y en el segundo, por el Dr. Ruel. Las características preoperatorias de los pacientes fueron edad entre 37 y 88 años, 327 hombres, 405 de raza blanca, rango de peso entre 44 y 163 kg, estatura de 149 a 198 cm y fracción de eyección -en promedio- de 41.4 ± 11.3%. En relación con la clasificación de la angina, el 1.6% de los pacientes no tenía angina; en el 17.8% de los casos era clase I; en el 34.7%, clase II; en el 30.9%, clase III y el 15.1%, clase IV. Respecto del número de vasos afectados, el 28.4% tenían lesión en 3 vasos y el 58%, en 2.

Las contraindicaciones absolutas incluyeron la cirugía de urgencia con compromiso hemodinámico, el pecho excavado (pectus excavatum) grave y la enfermedad pulmonar grave. Las contraindicaciones relativas incluyeron estenosis hemodinámicamente significativa de la subclavia izquierda, fístula arteriovenosa de hemodiálisis en el lado izquierdo del paciente, cirugía de revisión, obesidad mórbida, disfunción ventricular izquierda grave, necesidad de injerto de coronaria derecha sin descendente posterior o rama ventricular izquierda, necesidad de injerto de coronaria circunfleja sin ramas marginales adecuadas y ausencia de pulsos femorales bilaterales.
Para el procedimiento quirúrgico se realizó un bloqueo paravertebral a nivel de T2-T3, los pacientes fueron intubados con un tubo de doble lumen o un tubo regular y se desinfló selectivamente el pulmón izquierdo.

La función cardíaca se monitoreó con ecocardiografía transesofágica. Se realizó una incisión de 4 a 6 cm a nivel del quinto espacio intercostal izquierdo; en los pacientes obsesos la incisión fue más larga. La incisión del pericardio se efectuó a 1 o 2 cm del nervio frénico izquierdo. Los puntos de sutura para retraer el pericardio se utilizaron conjuntamente con la movilización digital para evaluar la coronaria. Bajo visión directa y con instrumentos largos se traccionó la ATII hacia abajo y hacia la bifurcación.

La anastomosis proximal se realizó desde la ATII a la aorta ascendente para poder exponer la aorta ascendente, el pericardio se abrió anteriormente y se retrajo hacia abajo y lateralmente hacia la toracotomía. A nivel del séptimo espacio intercostal se realizó una incisión de 6 mm para introducir el estabilizador del tejido epicárdico sobre el tronco de la arteria pulmonar o el tracto de salida del ventrículo derecho, de forma de poder presionar en dirección posteroinferior.

Para las anastomosis distales, se insertó un posicionador apical debajo del proceso xifoideo. La retracción del ápex cardíaco hacia el hombro izquierdo permite la visualización de la rama interventricular posterior de la coronaria derecha y la retracción hacia la cadera derecha permite la visualización de la rama de la coronaria circunfleja.

En cada anastomosis se utilizó un oclusor de silicona proximal a la arteriotomía. Se realizaron las anastomosis, se evaluó el flujo arterial, se drenó el pericardio, se colocó un tubo pleural, se insufló el pulmón izquierdo y se cerraron las incisiones realizadas.
Durante el posoperatorio, los pacientes fueron medicados con aspirina, beta bloqueantes y agentes hipolipemiantes, así como con un antagonista de los canales de calcio en los sujetos con injerto de arteria radial, durante 6 meses.

Todos los pacientes fueron evaluados durante 30 días luego del alta hospitalaria. La muerte se registró cuando ocurrió dentro de este período o durante la hospitalización. Se consignó la presencia de accidente cerebrovascular, insuficiencia respiratoria, nuevo diagnóstico de insuficiencia renal, transfusiones, estenosis del injerto e infección de la herida quirúrgica.

Los resultados se consideraron de acuerdo con la intención de tratar; las variables continuas se expresaron como promedio ± desvío estándar y los datos discretos como número o porcentaje. Se utilizó la prueba de log-rank para comparar los pacientes con anastomosis en la ATII y aquellos con anastomosis sobre la aorta ascendente.

 

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