Las sesiones del American College of Cardiology 2010

 ¿Son los biomarcadores, criterios de valoración final relevantes en los estudios clínicos de insuficiencia cardíaca?

Existe una tendencia al aumento del empleo de biomarcadores en el diagnóstico, estratificación de riesgo y control de la insuficiencia cardíaca, pero debido a la tasa de falsos positivos y negativos, su utilidad es cuestionada como criterio de valoración final en la insuficiencia cardíaca.

Clyde Yancy Jr (Baylor University Medical Center, Dallas, TX, USA) considera que en este momento la respuesta es que no se deben usar para este propósito.

¿Tienen los biomarcadores criterios de relevancia?

Clyde Yancy Jr dice que para que un criterio de valoración final sea relevante tiene que aportar beneficios clínicos sustanciales, o sea que tiene que servir para tomar decisiones, el estado de la enfermedad y el posible desenlace. Hasta ahora la información que aportan los biomarcadores no es suficiente para influir en las guías y recomendaciones.

“En las guías y recomendaciones, particularmente las recomendaciones clase 1, se requiere que dos o más estudios clínicos que evalúan un criterio de valoración final que señala morbilidad y mortalidad sea convalidado en un estudio doble ciego aleatorio. Esta es una exigencia demasiado grande para los biomarcadores.”
Finalmente, los biomarcadores deben cumplir requisitos reguladores, pero hasta ahora no existen fármacos ni dispositivos médicos que se hayan aprobado exclusivamente por la potencia de un cambio favorable de algún marcador.

Yancy también señaló que en los últimos estudios clínicos sobre insuficiencia cardíaca donde los biomarcadores se emplearon como criterios de valoración principal para evaluar la eficacia de un tratamiento, los resultados fueron inconsistentes.

Yancy manifestó que en un mundo perfecto, “deberíamos identificar el biomarcador ideal que permita obviar la necesidad de seguir actualmente la mortalidad y poder poner a prueba una determinada hipótesis con mucho menos pacientes y mucho menos tiempo y dinero invertido para finalmente terminar con una razonable cuota de certeza.”

Situaciones de empleo de biomarcadores: Para ilustrar esta perspectiva, Yancy consideró varias situaciones basadas sobre biomarcadores actualmente en uso y que fueron seleccionados como criterios de valoración final.

El primero fue un estudio clínico para evaluar la bondad de un determinado tratamiento que pueda prevenir la insuficiencia cardíaca. Para aumentar la potencia del método se utilizó el aumento de un biomarcador como criterio de valoración final con sucedáneo de insuficiencia cardíaca.

Yancy señaló que los biomarcadores en esta situación son de valor limitado debido a la tasa elevada de falsos positivos/negativos. Por ejemplo el péptido natriurético cerebral (BNP), fue un biomarcador eficaz para diagnosticar insuficiencia cardíaca en pacientes que acuden a la guardia médica con disnea aguda, pero fue menos eficaz para diagnosticar insuficiencia cardíaca en pacientes ambulatorios.

Otros estudios, teniendo en cuenta que el aumento en sangre de un biomarcador es un signo de mal pronóstico, utilizaron fármacos que bloquean y reducen a ese marcador. Con esa premisa se realizaron estudios clínicos teniendo como criterios de valoración final la morbimortalidad. Pero como se dijo previamente existe a menudo una paradoja entre los resultados de un biomarcador y los criterios de morbimortalidad.

 “La imprecisión entre alinear un cambio en un biomarcador con un cambio en la evolución clínica, dificulta que encontremos al sucedáneo ideal y hasta que no lo encontremos debemos continuar con los criterios de valoración clínicos tradicionales,” dijo Yancy.

Yancy dijo que el mejor escenario para los biomarcadores como criterios de valoración útil en los estudios de insuficiencia cardíaca es tener un estudio con un biomarcador positivo que ejerce un fuerte impacto en la morbimortalidad. Hasta ahora son varios los trabajos que mostraron biomarcadores con resultados positivos que no se asociaron con aumento de la morbimortalidad y en forma opuesta, biomarcadores que no sufrieron modificaciones, pero que los resultados alejados mostraron aumento de la morbimortalidad.

“Hasta que estos dos aspectos no se resuelvan, somos escépticos para movernos con biomarcadores como criterios de valoración final en la insuficiencia cardíaca. El papel de los biomarcadores tiene más que ver con el cuidado clínico que con los estudios clínicos.”