Constipación infantil

El estreñimiento funcional es una afectación común en la infancia, su prevalencia mundial es del 7% al 30% aproximadamente. Alrededor del 30% al 75% de los niños con estreñimiento funcional de mucho tiempo de evolución han sufrido una impactación fecal abdominal y / o una impactación fecal rectal (RFI) al momento del examen físico, que se traduce en incontinencia fecal severa en el 90% de la pacientes. La impactación fecal se ha definido como una gran masa fecal, detectada a través de la palpación abdominal o tacto rectal.

Es importante evaluar la presencia de RFI en los niños con estreñimiento, porque la desimpactación debe lograrse antes de la iniciación de la terapia de mantenimiento. Si se omite la desimpactación inicial, entonces el tratamiento con laxantes vía oral puede resultar paradójicamente en un aumento atribuible a la incontinencia fecal, trayendo diarrea por rebosamiento.

A pesar de la falta de datos científicos, los enemas han sido defendidos como el tratamiento de primera línea para RFI grave. Sin embargo, a menudo se supone que los niños les desagradan mucho la administración de enemas. La evacuación manual de las heces bajo anestesia general puede disminuir la tensión del niño, sin embargo, un estudio describió el riesgo de lesión en la estructura del esfínter anal después de desimpactación manual del estreñimiento en adultos. Y además este último es un procedimiento muy costoso.  Dos estudios demostraron que la administración oral de una alta dosis de polietilen glicol (PEG) de 3 a 6 días consecutivos fue eficaz en la terapéutica de la RFI para el 95% de los pacientes.

La hipótesis del presente trabajo es que los enemas y los laxantes administrados por vía oral sería igualmente eficaces en la eliminación del bolo fecal rectal, pero los enemas serían menos tolerados y el tiempo de tránsito colónico (CTT) mejoraría durante desimpactación. Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia y tolerabilidad de enemas versus las altas dosis de administración oral de PEG para desimpactación en niños con estreñimiento funcional y la RFI. Además, el objetivo fue evaluar el efecto de desimpactación en los hábitos intestinales y el CTT.

Métodos

Se llevó a cabo entre febrero del 2005 y julio del 2008, se diseño un ensayo aleatorizado y controlado, que fue llevado a cabo en el Hospital Emma Children's en Amsterdam. El comité de ética de dicho hospital aprobó el protocolo de investigación. Todos los padres y los niños> 12 años de edad que participaron lo hicieron siempre con previo consentimiento por escrito.

Los pacientes fueron elegibles si tenían entre 4 y 16 años de edad, y si habían demostrado pruebas de RFI en el examen rectal. Además, necesitaban cumplir 1 o más de los otros criterios de Roma III para presentar estreñimiento funcional para ≥ 8 semanas, es decir, (1) defecación con una frecuencia <3 veces por semana, 1 episodio de incontinencia fecal por semana, (3) historia de retención o exceso de retención de heces, (4) historia de defecación dolorosa o difícil, e historia de gran diámetro heces que pueden obstruir el inodoro. Fueron excluidos los pacientes con antecedentes de cáncer colorrectal, cirugía o con una causa orgánica para el estreñimiento.

El diseño del protocolo fue el siguiente:

1. Los 7 días previos al estudio se suspendieron los laxantes y se realizó un cuestionario estandarizado.

2. Día 0: Examen físico completo (se constató RFI), comenzaron registros de datos por escrito y mediciones de CTT.

3. Primera semana: Se realizó Rx abdominal, examen físico y desimpactación con PEG o enema. Se registraron datos por escrito, medidas de CTT y cuestionario de comportamiento.

4. Dos semanas: Rx abdominal, examen físico, comenzó la terapia de mantenimiento con PEG, se registraron los datos por escrito.

5. Cuatro semanas: Se registraron los datos por escrito.

Registro de datos por escrito: sexo, edad, frecuencia defecatoria, duración de los síntomas, presencia de masa abdominal, incontinencia fecal diaria y nocturna, dolor abdominal y heces acuosas.

Definición de RFI y del éxito de la desimpactación

Antes de entrar en el estudio, la presencia de RFI fue evaluado por el médico que realizaba un tacto rectal. RFI se definió como una gran cantidad de heces duras en el recto (fecaloma). Desimpactación con éxito se definió como la ausencia de fecaloma en el examen rectal. Si los pacientes eran demasiado miedosos como para someterse a un segundo tacto rectal, entonces se llevaba a cabo una radiografía de abdomen.

Se utilizaron cuestionarios estandarizados y un diario de registro de datos evacuatorios. En el cuestionario estandarizado en la ingesta se incluyeron preguntas sobre la historia clínica, edad de inicio los problemas durante la defecación, los hábitos intestinales en curso, y el uso de laxantes. El estándar los registros del intestino, fue la frecuencia de defecación, de incontinencia fecal, la consistencia de las heces y el dolor abdominal.

Tratamiento

Un grupo recibió enemas rectales (sodio dioctylsulfosuccinate)  una vez al día durante 6 días consecutivos (60 ml para los niños < 6 años de años de edad y 120 ml para los niños >6 años de edad). El otro grupo recibió PEG 3350 con electrolitos administrado vía oral, 1,5 g / kg por día, durante 6 días consecutivos. El mantenimiento del tratamiento se inició después de las 6 días de tratamiento y la desimpactación consistió en la administración oral de PEG 3350 con electrolitos, (0,5g / kg / día) para ≥ 2 semanas.

Al final de la desimpactación semanal los padres completaron un cuestionario de comportamiento de los niños, consistía en 7 preguntas que evaluaban la asociación entre el comportamiento y el tratamiento con laxantes.

El resultado primario fue el éxito de la desimpactación. Los resultados secundarios fueron el número de las defecaciones y la frecuencia de la incontinencia fecal, el dolor abdominal, las heces acuosas, los valores de CTT, y de resultados de la conducta del niño se calcularon para los niños que completaron el protocolo del estudio.

Se requirió un tamaño muestral de 90 pacientes, para alcanzar el poder el 80%, con un nivel significado del .05, para detectar con un x2 test una diferencia del 20% en las proporciones del éxito en la desimpactación entre los grupos de tratamiento; con el supuesto de que el 75% de los niños que recibieron tratamiento laxante por vía oral serían tratados con éxito.

Las características de los pacientes se documentaron de forma descriptiva. La comparación de los proporciones de la desimpactación con éxito entre los 2 grupos se realizaron mediante el test x2. Se analizaron las diferencias en la defecación y la incontinencia fecal utilizando la prueba t de Student. Para el análisis de CTT, las diferencias en los valores de CTT entre los grupos, antes de la desimpactación versus después de 6 días de desimpactación, se utilizó una prueba de t pareada de la muestra. Para ajustar las puntuaciones basales se evaluaron las diferencias entre los grupos después de los 6 días de desimpactación, esto se realizó a través del análisis de covarianza. Para segmentar los valores de CTTs (retraso o no retraso) se utilizaron las pruebas estadísticas del x2. Diferencias en la presencia (sí o no) del dolor abdominal o deposiciones acuosas se detectaron mediante la prueba estadísticas x2 de Yates o la prueba de Fisher. La significación estadística fue definido como P < .05. Todos los análisis se realizaron utilizando el software estadístico paquete SPSS 14.0 (SPSS Inc, Chicago, IL).

Resultados

Entre los meses de febrero del 2005 y julio del 2008, 627 pacientes con estreñimiento visitaron la clínica, de los cuales se obtuvieron 90 participantes. Dos grupos, uno de cuarenta seis, y otro de cuarenta y cuatro pacientes fueron asignados aleatoriamente a recibir enemas y PEG, respectivamente. Antes del reclutamiento del estudio, el 39% (n = 18) del grupo de enema de grupo y el 36% (n = 16) del grupo PEG tenía una historia de uso de enemas (P= .83). Un total de 10 pacientes abandonaron el estudio. En el grupo del enema, la deserción se debió a la recepción de 5 enemas en vez de 6 (n = 1), la hospitalización durante el estudio (n =1), el incumplimiento en el registro diario de la características defecatorias (n = 1), o de ausencia de los paciente en las consultas de externas (n = 2).

Los enemas o el tratamiento oral de desimpactación se dio con éxito en 37 pacientes (80%) del grupo del enema y 30 pacientes (68%) del grupo PEG (P=.28). Tres de los pacientes del grupo de enema que no lograron la desimpactación inicial con éxito, lo lograron luego de un enema en combinación con el tratamiento de mantenimiento con PEG. Los pacientes que inicialmente presentaron fracaso desimpactación con el tratamiento oral (n 9), lograron una desimpactación con éxito con el agregado de un de 1 enema al día durante un total de 3 días, esto se dio en 4 casos. Los pacientes que experimentaron el fracaso de un segundo intento durante el régimen de desimpactación oral o rectal fueron admitidos para un lavado colónico en la clínica.