Ecografía endoscópica en la vía biliar | 23 AGO 10

La ecografía endoscópica puede diagnosticar estenosis biliares distales sin tumor en la TAC

El objetivo de este estudio fue evaluar la habilidad de la ecografía endoscópica para diagnosticar estenosis biliares distales en las que las modalidades de estudio con cortes transversales, tales como la TAC, pueden no detectar un tumor causante o un engrosamiento.
Autor/a: Dres. Saifuku Y, Yamagata M, Koike T, Hitomi G, Kanke K, Watanabe H, Murohisa T, Tamano M, Iijima M, Kubota K, Hiraishi H. World J Gastroenterol 2010; 16(2): 237-244

Introducción

La determinación de la etiología de una estenosis biliar distal es crucial para brindar una terapia adecuada. Sin embargo, dicha determinación puede ser particularmente problemática en casos de estenosis biliares, sin la visualización de una masa identificable que la origine, en la tomografía computada (TC) o en la resonancia magnética nuclear (RMN). La resección empírica puede ser necesaria para diferenciar estenosis benignas y malignas y la decisión de operar ha sido tomada tradicionalmente sobre la base de la historia clínica y de la aparición colangiográfica de la estenosis [1]. No obstante, la determinación de la causa de la estenosis sobre la base de las características morfológicas y de la citología por cepillado no es confiable [2].

La ecografía intraductal (EID) con sondas guiadas con alambre, de calibre fino y de alta frecuencia, es promisoria para el diagnóstico de la estenosis biliar [3,4]. Esta técnica es fácilmente realizada como un complemento de la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER). sin prolongación significativa del procedimiento. Sin embargo, para el diagnóstico de la estenosis biliar sin una masa identificable, los datos de la EID son insuficientes [4-6]. Además, el número de pacientes en los que puede realizarse la EID ha disminuido, desde que la colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) ha ido reemplazando el papel diagnóstico de la CPER. Más aún, si los pacientes con una masa identificable en la TC o en la RMN son excluidos, la proporción de estenosis benignas es de aproximadamente 30%-50% [4,5,7,8]. Este porcentaje relativamente alto de estenosis benignas complica la decisión de realizar una EID en todos los pacientes con estenosis biliar de etiología no determinada, dado que la misma origina en ocasiones complicaciones, tales como la pancreatitis o la colangitis inducida por CPER.

Por lo tanto, la utilidad de la ecografía endoscópica (EE) para diagnosticar estenosis biliares inexplicadas justifica una urgente discusión, dado que la EE es en la actualidad la primera elección para la investigación de pequeños tumores pancreáticos, que no pueden ser detectados por otras modalidades de diagnóstico por imágenes y no se asocia con las complicaciones relacionadas con la CPER [9]. No obstante, sólo el trabajo de Lee y col. [1], ha mencionado la utilidad de las características de la EE en pacientes con estenosis biliares inexplicadas. Según dichos autores, las características ecográficas de la EE, incluyendo la presencia de una masa pancreática, una pared del conducto biliar irregular o un engrosamiento del conducto biliar > 3 mm, podrían mejorar el diagnóstico de esas estenosis.

El objetivo de este estudio fue evaluar la habilidad de la EE para diagnosticar estenosis biliares distales en las que las modalidades de estudio con cortes transversales, tales como la TC y la RMN, pueden no detectar un tumor causante o un engrosamiento de la vía biliar. Además, los autores reportan la apariencia ecográfica de las estenosis benignas y malignas utilizando la EE, dado que la falta de criterios morfológicos fácilmente reconocibles ha causado parcialmente la disponibilidad limitada de la EE para el diagnóstico de las estenosis biliares de etiología no determinada.

Material y métodos

Criterios de inclusión

Este análisis retrospectivo se realizó sobre 34 pacientes a los que se les realizó EE en el Dokkyo Medical School Hospital, desde diciembre de 2005 hasta diciembre de 2008, para la evaluación de estenosis en el tracto biliar que habían sido detectadas por CPER o CPRM y que no tenían una lesión tumoral identificable que las ocasionara en la TC o RMN. Los pacientes con estenosis proximal de la vía biliar fueron excluidos de este estudio, dado que ya es sabido que la EE es menos certera para las estenosis en esa localización [10]. Todos los pacientes firmaron un consentimiento informado para la realización del procedimiento.

Examen por EE

La EE y la CPER fueron realizadas con el paciente bajo sedación conciente por 1 ó 2 operadores (S.Y y Y.M). La EE se efectuó usando un transductor de 7,5-MHz (UM-100; Olympus, Tokio, Japón) conectado a un procesador de EE estándar (EU-30; Olympus). Este transductor permite un escaneo radial, perpendicular a su eje. A los fines del estudio, las imágenes de la EE fueron revisadas para identificar compresión extrínseca en el sitio de la estenosis, sin conocimiento del diagnóstico final. Los puntos de evaluación fueron: (1) presencia de una masa que podría generar la compresión en el sitio de la estenosis; (2) disrupción de las 2 ó 3 capas ecográficas normales de la pared de la vía biliar [11] y (3) continuación de la masa en las estructuras adyacentes, referido a criterios previamente definidos para la evaluación de las estenosis biliares con EID [3,10,12]. Los hallazgos considerados como una estenosis benigna en la EE incluyeron preservación de las capas ecográficas normales de la pared del conducto biliar, independientemente de la presencia de una lesión tumoral.

Las otras estenosis fueron consideradas malignas.

Treinta pacientes fueron sometidos a TC dinámica con un protocolo hepático usando el método reportados por Yanaga y col. [13]. Todos los estudios fueron realizados con un equipo multidetector helicoidal (SOMATOM Sensation 64; Siemens, Tokio, Japón). Se usó una técnica de escaneo multifásica y se realizó una TC con contraste de 3 fases, durante las fases arterial hepática, portal y de equilibrio. En los restantes 4 pacientes, en los que no se pudo usar un medio de contraste por disfunción renal, se efectuó sólo una TC plana. Las imágenes fueron reconstruidas en secciones de 8 mm de espesor e interpretadas por radiólogos especializados en imágenes tomográficas corporales.

En 25 pacientes se realizó una CPRM utilizando 1,5 TMRI (MAGNETON Symphony; Siemens) o un 3-TMRI (MAGNETON Trio, A Tim System; Siemens). Para la CPER, el procedimiento fue realizado de una manera estándar con un duodenoscopio terapéutico de visión lateral (Olympus JF 260V; Olympus) utilizando medio de contraste yodado común. El cepillado de la estenosis biliar fue obtenido durante la CPER. El resto del procedimiento de CPER fue efectuado luego, se acuerdo con las necesidades de cada paciente. Cuando se colocó un tubo de drenaje para tratamiento paliativo en pacientes con ictericia obstructiva, se recolectó bilis de 24 horas para análisis histopatológico en 3 ocasiones. Para la citología de rutina (CR), las muestras obtenidas del cepillado y la bilis recolectada del tubo de drenaje fueron revisadas por citopatólogos especializados gastrointestinales.

Se examinaron como marcadores tumores el antígeno carcinoembrionario (CEA por carcinoembryonic antigen) y el CA19-9 (por carbohydrate antigen), al momento de la admisión. Un CEA > 5,0 ng/mL o un CA19-9 > 37 U/mL fueron considerados como indicadores de malignidad.

Diagnóstico final y seguimiento

El diagnóstico final se basó en los estudios citológicos diagnósticos definitivos para malignidad o en la remoción quirúrgica seguida de examen anatomopatológico en 18 pacientes y en el seguimiento clínico alejado por más de 10 meses en 16 pacientes. Se repitieron la CPER, cepillado biliar y recolección de bilis cuando estuvo clínicamente indicado. El seguimiento clínico incluyó estudios por imágenes con TC de abdomen, EE y CPRM. La información durante el seguimiento se obtuvo también de los registros hospitalarios, contactando a los médicos de atención primaria.

Análisis estadístico

Las variables continuas están expresadas como mediana (rango). Cada prueba se expresa en proporciones, en términos de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP), valor predictivo negativo (VPN) y certeza. El análisis se realizó utilizando el programa StarView (Hulinks, Inc, Tokio). Las comparaciones entre variables continuas se realizaron empleando la prueba de X2 para independientes o la de probabilidad exacta de Fisher. Los valores de P < 0,05 fueron considerados estadísticamente significativos.

Resultados

Características de los pacientes

Treinta y cuatro pacientes (17 hombres, 17 mujeres) concordaron con los criterios de inclusión. La edad media de los pacientes fue de 71 años (rango, 23-90). La ictericia (bilirrubina total > 2 mg/dL) fue evidente en 13 pacientes. En los 21 pacientes sin ictericia, se hallaron pruebas sanguíneas hepáticas anormales en 8 y 6 pacientes se quejaban de dolor abdominal. Se detectaron imágenes hepatobiliares anormales en la ecografía transabdominal durante el chequeo médico, en 7 pacientes que no tenían signos clínicos ni alteraciones en los análisis en sangre. No se vio diferencias significativas en las características clínicas entre los pacientes con estenosis benigna, casos normales y aquellos con estenosis malignas.

Diagnóstico final

Hubo 17 estenosis malignas, 11 estenosis benignas y 6 casos normales. Entre 8 casos de cáncer peripancreático (tumor localizado en la cabeza del páncreas), el diagnóstico fue confirmado como cáncer pancreático por examen anatomopatológico de muestras quirúrgicas en 6 casos y 2 lesiones fueron consideradas malignas con base en el seguimiento alejado. Dos pacientes a los que se les había diagnosticado clínicamente cáncer peripancreático fallecieron por insuficiencia hepática 4 meses después de la EE, con elevación del CA19-9. Entre los 7 casos de cáncer biliar, el diagnóstico se confirmó por examen anatomopatológico utilizando muestras quirúrgicas en 5 casos y 2 lesiones consideradas malignas, con base en el seguimiento alejado, estaban ubicadas en la parte media del conducto biliar. Un paciente con cáncer biliar diagnosticado clínicamente comenzó con emaciación gradual y falleció dentro del año de la EE. En otro paciente, se halló diseminación peritoneal en una cirugía realizada 4 meses después de la EE. A un paciente se le diagnosticó carcinoma de la papila de Vater por examen anatomopatológico de muestras quirúrgicas. En otro paciente, con diagnóstico clínico de carcinoma de la papila de Vater, la citología tomada del orificio de la papila fue sospechosa para adenocarcinoma y finalmente desarrolló una estenosis del duodeno 2 años después de la EE.

El diagnóstico de estenosis benigna fue confirmado por cirugía en 4 y por el seguimiento clínico en 7 pacientes.

Los pacientes con diagnóstico clínico de benignidad no mostraron cambios en las imágenes o exacerbación clínica. Seis casos fueron considerados normales, en los que las estenosis detectadas en la CPER o en la CPRM no fueron halladas o eran debidas a compresión del esfínter de Oddi.

Estos resultados sugieren que la proporción de estenosis malignas fue del 50%, incluso si las lesiones que podían ocasionar la estructura no eran detectadas en la TC y/o en la RMN. Cuando se excluyeron los casos con imágenes normales en la EE, la proporción de malignidad alcanzó el 58,6%.

EE en el reconocimiento de las causas de estenosis biliar observadas en CPER o CPRM

Aunque la EE es actualmente realizada sin la inserción de aparatos dentro de la vía biliar, pocos reportes han usado la EE para evaluar las estenosis biliares sin una masa identificable en la TC. Por lo tanto, los autores examinaron la habilidad diagnóstica de la EE y condujeron una comparación con las habilidades diagnósticas de la CR y de los marcadores tumorales.

La malignidad fue correctamente diagnosticada en 16 de 17 pacientes. Un masa acompañada por invasión en los tejidos vecinos puede ser sugestiva de malignidad. La proporción de invasión del conducto pancreático principal fue significativamente más alta en los pacientes con cáncer peripancreático que en los pacientes con cáncer biliar (62,5% vs 0%, P = 0,026), mientras que no se observó diferencia en términos de habilidad diagnóstica, disrupción e invasión de los tejidos adyacentes por los tumores. Además de los hallazgos ecográficos en el tumor y en el conducto biliar, la EE detectó también agrandamiento en los ganglios linfáticos > 10 mm de diámetro en el 50% de los pacientes con estenosis malignas. Se observó ascitis en 1 paciente con cáncer peripancreático. En un caso falso negativo con cáncer biliar distal, no se detectó el tumor y fue considerado como benigno. Es ese caso, la masa pudo haber sido ocultada por la sombra acústica formada por cálculos impactados en el conducto biliar.

Se realizó un diagnóstico correcto de enfermedad benigna en 14 de 17 pacientes. Un afinamiento suave de la vía biliar, preservación de la estructura en capas normal de la pared del conducto y la ausencia de masas adyacentes al sitio de estenosis, pueden ser sugestivos de enfermedad benigna. Hubo 3 pacientes falso positivos con estenosis fibróticas diagnosticadas como lupus sistémico eritematoso en 1 y de etiología desconocida en los 2 restantes. En esos casos considerados como malignos por la EE se insertó un tubo de drenaje en la vía biliar. En 2 pacientes se encontró una masa sólida en el extremo distal del conducto. La pared del mismo estaba engrosada, con pérdida de la estructura en capas. En 1 paciente, el extremo distal del tracto biliar estaba ocupado con una masa irregular que no podía distinguirse de la pared ductal con la EE. La masa irregular parecía extenderse más allá del conducto, semejando en la imagen, una invasión de los tejidos adyacentes. En la cirugía se comprobaron cambios fibróticos mientras que la masa no pudo ser confirmada, probablemente porque estaba constituida por detritus.

Seis estenosis identificadas por CPER o CPMR fueron ecográficamente consideradas como benignas y finalmente diagnosticadas como conducto “normal”. Los diagnósticos en la EE fueron calcificación de la pared del conducto en 2 pacientes, deformación cuneiforme en 1 paciente y árbol biliar normal en 1. Dos casos fueron considerados como estenosis debidas a compresión por el esfínter de Oddi, acompañadas por colangitis aguda que mejoró y no recidivó.

Para resumir, la EE identificó lesiones que podían causar estenosis biliares, independientemente de las características patológicas, en 32 de 34 pacientes (sensibilidad 90,5%, especificidad 100%, VPP 100%, VPN 86,7%, certeza 94,1%). En términos de características patológicas, la EE identificó correctamente las causas en 16 de 17 estenosis malignas y en 14 de 17 lesiones benignas. En relación con la proporción de diagnósticos correctos, no se observó diferencia significativa entre los pacientes con lesiones malignas y benignas (94,1% vs 82,4%, P = 0,60). Las habilidades diagnósticas de la EE fueron 94,1% de sensibilidad, 82,3% de especificidad, 84,2% de VPP, 93,3% de VPN y 88,2% de certeza. En relación con la CR, se obtuvieron muestras adecuadas en 24 pacientes (16 estenosis malignas y 8 benignas) y la CR identificó correctamente las causas en 8 de 14 estenosis malignas y en 8 de 16 estenosis benignas. En términos de proporción de diagnósticos correctos, no se evidenció diferencia significativa entre los pacientes con lesiones malignas y benignas (62,5% vs 100%, P = 0,066). Las habilidades diagnósticas de la CR fueron 62,5% de sensibilidad, 100% de especificidad, 100% VPP, 57,2% de VPN y 75% de certeza).

Los marcadores tumorales fueron medidos en 34 pacientes e identificaron correctamente la malignidad en 13 de 17 estenosis malignas y la enfermedad benigna en 12 de 17 estenosis benignas. En términos de proporción de diagnósticos correctos, no hubo diferencia significativa entre los pacientes con lesiones malignas y benignas (76,5% vs 70,6%). Las habilidades diagnósticas de los marcadores tumorales fueron: 76,5% de sensibilidad, 70,6% de especificidad, 72,2% de VPP, 75% de VPN y 73,5% de certeza.

Se ha reportado que la habilidad diagnóstica del CA19-9 mejora cuando el nivel de corte es aumentado a 100 U/mL [14] porque el mismo aumenta en pacientes con colestasis [15]. Por lo tanto, el análisis de los marcadores tumorales fue realizado usando 100 U/ml como punto de corte para el CA19-9. Los resultados fueron: 53% de sensibilidad, 82,4% de especificidad, 75% de VPP, 63,6% de VPN y 67,7% de certeza. En relación con la proporción de diagnósticos correctos usando 100 U/ml como nivel de corte para el CA19-9, no se observó diferencia significativa entre los pacientes con lesiones malignas y benignas (53,0% vs 82,4%, P = 0,14).

La sensibilidad diagnóstica y VPN fueron superiores para la EE que para la CR (P = 0,039 y 0,035, respectivamente). Comparado con los marcadores tumorales usando 100 U/mL como nivel de corte para el CA19-9, la EE mostró una sensibilidad significativamente más alta (P = 0,017).

Hallazgos ecográficos en la EE y frecuencia de malignidad en el diagnóstico final

Las masas hipoecoicas con márgenes irregulares, tamaño del tumor > 10 mm y ecogenicidad mixta implican supuestamente malignidad en la EID [3,10,12]. Por lo tanto, (1) la presencia de una masa, (2) tamaño del tumor > 10 mm, (3) el borde y eco interno de una masa, (4) disrupción de las capas ecográficas normales de la pared del conducto biliar y (5) continuación de la masa dentro de estructuras adyacentes, fueron analizados para estudiar las relaciones entre los hallazgos de la EE y el diagnóstico final.

La proporción de pacientes con malignidad fue significativamente más alta cuando se detectó una masa (P = 0,069), especialmente con un borde irregular (P = 0,025) y patrón hipoecoico o ecogenicidad mixta (P = 0,004), disrupción del conducto biliar (P = 0,0013) y un caso mostrando invasión de los tejidos vecinos (P < 0,001). No hubo diferencia significativa entre estenosis malignas y benignas en términos de tamaño del tumor.

 

Comentarios

Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.

AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Política de privacidad | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2024