Estudio TRITON-TIMI 38 | 22 ENE 10

Comparan al Prasugrel con el Clopidogrel en los pacientes con IAM

Comparado con el clopidogrel, el prasugrel se asocia con una reducción significativa del riesgo de infarto de miocardio espontáneo o asociado con el procedimiento en sujetos con síndrome coronario agudo sometidos a angioplastia.
Autor/a: Dres. Morrow D, Wiviott S, Braunwald E y colaboradores Circulation 119(21):2758-2764, Jun 2009

Introducción

El prasugrel es una tienopiridina que inhibe la agregación plaquetaria inducida por el difosfato de adenosina, con menores niveles de variación intraindividual y mayor magnitud que el clopidogrel. En los pacientes con síndrome coronario agudo en los cuales se efectúa una angioplastia coronaria percutánea (ACP), se ha demostrado que el prasugrel reduce el riesgo de mortalidad cardiovascular, infarto de miocardio (IAM) y accidente cerebrovascular (ACV) cuando se lo compara con la administración de dosis aprobadas de clopidogrel. No obstante, estos beneficios se asocian con un incremento del riesgo de hemorragia.

Con el objetivo de definir con mayor exactitud los efectos del prasugrel en los individuos con IAM, los autores se propusieron la aplicación de la nueva definición de esta afección sugerida por distintas sociedades científicas en el estudio de fase III Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition With Prasugrel - Thrombolysis in Myocardial Infarction (TRITON-TIMI 38). En esta nueva definición se ha incorporado una clasificación que distingue a los IAM de tipo 1 (espontáneo), tipo 2 (secundario), tipo 3 (muerte súbita originada en un IAM del cual no pudo obtenerse confirmación por biomarcadores), tipo 4 (relacionado con ACP) y tipo 5 (relacionado con bypass coronario). Los IAM de tipo 4 incluían aquellos relacionados directamente con la ACP (tipo 4a) y los vinculados con trombosis de un stent (tipo 4b). Por lo tanto, se considera a los tipos 4 y 5 como IAM asociados con procedimientos (IAM-AP).

Los expertos utilizaron este sistema de clasificación para definir la eficacia del prasugrel en relación con el tamaño, el tipo y el momento de aparición del IAM entre los sujetos que participaron del estudio TRITON-TIMI 38.

Pacientes y métodos

Los investigadores recuerdan que el estudio TRITON-TIMI 38 fue un ensayo multinacional, aleatorizado, a doble ciego y con grupos paralelos en el cual se comparó la administración de prasugrel y clopidogrel en individuos con síndrome coronario agudo en los cuales se había efectuado una ACP.

Los participantes habían sido divididos para recibir ya sea una carga de 300 mg de clopidogrel, sucedida de la utilización de 75 mg diarios, o bien una dosis de carga de 60 mg de prasugrel con la administración, luego, de 10 mg/día.

En todos los enfermos se planificó la realización de una ACP terapéutica, con angiografía previa para definir la anatomía de las coronarias en el caso de tener la posibilidad de diferir el procedimiento.

Se excluyeron los sujetos con choque cardiogénico, riesgo de hemorragia alto o uso de tienopiridinas en los 5 días anteriores al inicio del protocolo. En relación con la definición del criterio de valoración para IAM, los autores señalan que se efectuaron ajustes metodológicos, debido a que este concepto fue anterior a la creación de los nuevos criterios de definición de IAM. De este modo, se hizo una revisión de las historias clínicas, los análisis de laboratorio y los electrocardiogramas (ECG). Para la cuantificación principal del tamaño del IAM, se emplearon las determinaciones de la fracción MB de la creatina quinasa (CK-MB) o de la troponina cardíaca, cuando este parámetro estaba disponible.

Todos los datos reunidos se procesaron con pruebas estadísticas específicas y se consideró como significativo un valor de p < 0.05 en 2 dimensiones.

Resultados

En los 13 608 participantes del estudio original, se observaron 1 218 casos de IAM nuevo o recurrente en 1 118 sujetos durante un período de seguimiento que, en promedio, se extendió por 14.5 meses. La media del tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta la distribución aleatoria fue de 29 h para la angina inestable y el IAM sin elevación del segmento ST (IAM-no-ST) y de 6 h para el IAM con elevación del segmento ST (IAM-ST). En 1 163 casos de IAM fue posible disponer de los biomarcadores necesarios para determinar el tamaño de la lesión. En cuanto a la distribución según la nueva clasificación, se confirmaron 397 IAM de tipo 1 (32.6%) y 603 IAM de tipo 4a (49.5%), mientras que los IAM secundarios tuvieron una prevalencia baja (3.5%).

Por otra parte, los autores señalan que, en los IAM en los cuales se disponía de biomarcadores, el 66.1% (n = 748) se asociaron con niveles que superaban al menos en 5 veces al valor normal máximo de la CK-MB, la troponina o ambas.

En este contexto, los investigadores afirman que, comparado con el clopidogrel, el prasugrel redujo significativamente la incidencia tanto de IAM no asociado con los procedimientos, correspondientes a los tipos 1, 2 y 3 (hazard ratio [HR] = 0.72; p = 0.0013) como de IAM-AP (HR = 0.76; p = 0.0002). Este beneficio clínico relacionado con los IAM no vinculados con procedimientos se atribuyó de manera predominante a la disminución significativa de los casos de IAM de tipo 1 (HR = 0.71; p = 0.0015), mientras que, como consecuencia de los pocos casos de IAM de tipo 5, la menor incidencia de IAM-AP se debió a la disminución de eventos de IAM de tipo 4 (HR = 0.76; p = 0.0002). De la misma manera, estos efectos favorables del prasugrel se extendieron a todas las formas de IAM, con la inclusión de los IAM-ST nuevos o recurrentes (HR = 0.47; p < 0.0001) y a los IAM-no-ST (HR = 0.82; p = 0.0024), de modo independiente de su asociación con los procedimientos.

 

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