Anomalías del tracto urinario y síndrome de Down

El síndrome de Down (SD) es la condición cromosómica más frecuente. Los portadores de SD tienen mayor riesgo de anomalías congénitas, incluyendo defectos cardíacos, oculares y gastrointestinales. Sin embargo, las anomalías renales y del tracto urinario (ARTUs) han recibido menor atención, en comparación con los hallazgos urológicos descriptos para otros síndromes cromosómicos y con otras malformaciones congénitas presentes en el SD.

En la actualidad, en los Estados Unidos, el screening para ARTUs durante la evaluación inicial de recién nacidos con SD no está estandarizado. Si la prevalencia y la morbilidad subsecuente de las ARTUs son mayores en la población con DS que en aquella sin esta patología, entonces su evaluación temprana en la vida permitiría un diagnóstico precoz, un manejo activo y la posible prevención de futuras complicaciones.

El propósito de este estudio fue evaluar la prevalencia de ARTUs en la población con SD comparada con una población control. Los autores plantearon la hipótesis de que habría un riesgo aumentado de ARTUs en el SD, con el objetivo de analizar si las actuales guías de evaluación y seguimiento de niños con SD en los EEUU deberían incluir el estudio de los riñones y del tracto urinario para la identificación de posibles malformaciones congénitas y reducción de la morbilidad adicional.

Métodos

Diseño del estudio

Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo. Se determinó la ocurrencia de ARTUs (Clasificación Internacional de Enfermedades, 9º Revisión, código 753) en niños con SD y se comparó con la de aquellos niños sin SD que nacieron en el Estado de Nueva York (ENY) entre los años 1992 y 2004.

Fuentes de datos

Los datos se obtuvieron del Registro de Malformaciones Congénitas de Nueva York (RMC-ENY), un registro de defectos de nacimiento de todo el estado y reportes de cualquier niño con un defecto congénito diagnosticado por arriba de los 2 años de edad. Este es uno de los registros de defectos congénitos basados en población más grande de los EEUU, y permite el monitoreo de las malformaciones congénitas y facilita su estudio etiológico. El RMC-ENY se estableció en 1982, y ha sido utilizado en numerosos análisis y proyectos de investigación colaborativos, incluyendo el Proyecto Nacional sobre SD y el Estudio Nacional de Prevención de Defectos del Nacimiento.

Resultados

Un total de 3.832 niños con SD y 3.411.833 niños sin SD nacieron en el ENY entre 1992 y 2004. Los niños con SD tuvieron un riesgo significativamente mayor de obstrucción uretral anterior, displasia quística renal, hidronefrosis, hidrouréter, hipospadias, válvulas de uretra posterior, síndrome de Prune Belly y agenesia renal. La prevalencia de ARTUs en la población con SD fue del 3.2%, en comparación con el 0.7% de la población general del ENY (OR: 4.5 [IC 95%: 3.8 - 5.4]). Otras seis anomalías, incluyendo ausencia de uréter, atresia o estenosis ureteral, reflujo vesicoureteral, doble sistema colector, obstrucción del cuello vesical y obstrucción del meato uretral observadas en la población general estuvieron ausentes en la población con SD. La prevalencia de ARTUs en la población general del ENY no cambió significativamente cuando se agregaron estas otras anomalías (de 0.73% a 0.75%).

Discusión

Los autores hallaron un riesgo significativamente mayor de ARTUs en niños con SD. Se utilizó la prevalencia como el término preferido para representar la frecuencia de ocurrencia de los defectos congénitos. La prevalencia de ARTUs en la población con SD fue del 3.2%, siendo 4 a 5 veces mayor que la de la población general. La importancia de este estudio es que se analizó una gran cohorte de niños con y sin SD, calculando las tasas de prevalencia de ARTUs selectivas y estimando el riesgo relativo mediante odds ratios (ORs).

Los datos de los autores se obtuvieron del NYS.CMR, que es uno de los registros de defectos congénitos basados en población más grande en el país, con un 95% de precisión.

Este estudio confirma las observaciones previas sobre el mayor riesgo de válvulas de uretra posterior en pacientes con SD, además de otras 7 ARTUs, incluyendo obstrucción uretral anterior, riñón displásico quístico, hidronefrosis, hidrouréter, hipospadias, síndrome de Prune Belly y agenesia renal. El riesgo de presencia de riñón ectópico y de obstrucción de la unión pieloureteral en la cohorte con SD no fue mayor que la de la población general.

Estimaciones tempranas de la prevalencia de ARTUs en la población con SD basadas en autopsias de un pequeño número de sujetos fueron variables, desde el 3.5% al 21.4%. La prevalencia de 3.3% hallada por los autores es probablemente una subestimación de la prevalencia verdadera, debido a que no se incluyeron otros hallazgos patológicos descriptos para sujetos con SD, como hipoplasia renal,  inmadurez glomerular, microquistes glomerulares y dilatación o disgenesia tubular. Ariel y col. hallaron hipoplasia renal, definida como reducción en el peso renal de al menos un tercio, en 18 (21.4%) de 84 autopsias.

Este es el primer reporte basado en población que examinó específicamente ARTUs en niños con SD. Varios estudios previos basados en población examinaron la aparición de defectos congénitos en lactantes con SD. Torfs y Christianson reportaron defectos congénitos selectivos en el SD, incluyendo ARTUs, en el Programa de Monitoreo de Defectos del Nacimiento de California, otro registro importante basado en población. Los autores hallaron mayor riesgo de  hidronefrosis y de obstrucción ureteral, uretral y de cuello vesical, con una prevalencia de 1.8% en comparación con un 0.1% en la población sin SD. El riesgo de hipospadias y epispadias fue cinco veces mayor entre niños con SD como entre niños sin SD, pero no hubo un riesgo mayor de agenesia renal o extrofia vesical.