Introducción
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia persistente más frecuente en la práctica médica. Su prevalencia aumenta con la edad hasta llegar a un 18% en personas mayores de 85 años.
El tratamiento de la FA está en evolución ya que nuevos estudios clínicos controlados establecieron pautas terapéuticas y estrategias para controlar el ritmo cardíaco.
¿Qué es importante saber acerca de las manifestaciones clínicas de la FA?
Los síntomas de la FA dependen en su mayor parte de la respuesta ventricular a la caótica actividad eléctrica de las aurículas y por lo tanto varían desde la ausencia total de síntomas hasta el síncope, la angina de pecho y la insuficiencia cardíaca. A esto debe agregarse el riesgo del tromboembolismo.
La FA puede ser autolimitante (paroxística con o sin recurrencia), o persistente (cuando dura más de 7 días). El término “permanente” se aplica cuando la FA no responde al tratamiento incluyendo la cardioversión.
Una persona puede tener diferentes tipos de FA a lo largo de su vida evolucionando de paroxística a persistente y en la mayoría de los casos la FA está asociada con hipertensión, insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria o valvular y miocardiopatías. Por lo tanto es esencial detectar y corregir la enfermedad subyacente.
¿Cómo investigamos a un paciente con FA?
El diagnóstico se lleva a cabo mediante el electrocardiograma (ECG) y ante la duda se recurre al ECG ambulatorio de 24 horas. Las recomendaciones del Reino Unido y de los Estados Unidos sugieren realizar un ecocardiograma en todos los pacientes con FA para identificar la enfermedad cardíaca subyacente y detectar los signos asociados con el riesgo de recurrencias y de embolias (aurícula dilatada, presencia de trombos. La Tabla 1 muestra las investigaciones y estudios recomendados en un paciente con FA.
Tabla 1. Investigaciones a realizar en el paciente con FA
Investigación | Objetivo |
Historia clínica, síntomas | Determinar el impacto clínico |
Inicio, frecuencia y duración | Clasificación como paroxística o persistente |
Antecedentes cardíacos y no cardíacos, factores de RCV, fármacos, adicciones | Identificar causas, factores desencadenantes, enfermedad cardíaca subyacente |
Tratamientos previos | Planificación de tratamientos posteriores |
Presión arterial | Descartar hipertensión |
Frecuencia cardíaca | Magnitud de la taquicardia |
Soplos, signos de insuficiencia cardíaca | Detectar enfermedad cardíaca subyacente |
Semioógía de glándula tiroides | Descartar causa tiroidea |
Semiología respiratoria | Descartar enfermedad pulmonar |
Ecocardiograma | Tamaño y espesor de cavidades cardíacas, valvulopatías, trombos auriculares |
Ionograma | Descartar alteraciones de los electrolitos |
Hemograma, función hepática y renal | Determinar la dosis del fármaco que se administrará y seguimiento de efectos colaterales |
Electrocardiograma de 24 horas | Identificar la arritmia y su frecuencia |
Caminata de 6 minutos | Determinar el grado de control de la frecuencua cardíaca |
Pruebas ergométricas | Detectar isquemia cardíaca, reproducir FA inducida por el ejercicio |
Ecocardiograma transesofágico | Identificar trombos en la Al |
Electrofisiología | Identificar complejos de QRS ancho (¿vías accesorias?) y realizar mapeo para una posible ablación de la FA, del nódulo auriculo ventricular u otra arritmia supraventricular |
Radiografía de tórax | Descartar enfermedad pulmonar |
Adaptado de las recomendaciones del American College of Cardiology, American Heart Association y European Heart Association.
RCV: riesgo cardiovascular; AI: aurícula izquierda.
Principios del tratamiento
Pacientes muy sintomáticos. Los pacientes con alta respuesta ventricular y síntomas agudos (hipotensión, síncope, angina, disnea, insuficiencia cardíaca o síntomas neurológicos) requieren hospitalización urgente y control de su frecuencia cardíaca con posible necesidad de cardioversión.
Pacientes estables. El tratamiento inicial es disminuir la frecuencia cardíaca y prevenir la embolia con tratamiento adecuado. Tratamiento de la enfermedad subyacente y de los factores de riesgo, especialmente hipertensión arterial. Evitar la hipopotasemia.
En el extenso estudio aleatorio AFFIRM, que evaluó la frecuencia cardíaca versus el control del ritmo, los beta bloqueantes fueron los más eficaces para controlar la frecuencia, aunque se requirieron modificaciones al tratamiento y la combinación con otros fármacos para lograr ese objetivo.
Un estudio aleatorio mostró que el diltiazem fue más eficaz que la digoxina para controlar la frecuencia cardíaca.
La Tabla 2 muestra los fármacos, dosis, indicaciones y efectos colaterales de los fármacos empleados en el tratamiento de la FA.
En los pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada se recomienda la digoxina o la amiodarona.
Tabla 2. Fármacos utilizados en el tratamiento de la FA mediante el control de la frecuencia cardíaca
Fármaco | Amplitud diaria de las dosis | Presencia de insuficiencia cardíaca | Efectos colaterales |
Atenolol | 25-100 mg | Contraindicado en la insuficiencia cardíaca aguda. Recomendado eb la insuficiencia sistólica crónica estable | Hipotensón, bradicardia, bloqueo AV, insuficiencia cardíaca, broncoespasmo, impotencia, astenia, depresión |
Bisoprolol | 2,5-10 mg | ídem | ídem |
Metropolol | 2,5-5 mg hasta 3 dosis (intravenoso), 25-200 mg c/12 hs (via oral) | ídem | ídem |
Diltiazem | 0,25 mg/kg (intravenoso), 120-360 mg en 2 a 3 dosis (oral) | Usar con precaución en la insuficiencia cardíaca | Hipotensión, bradicardia, bloqueo AV, insuficiencia cardíaca |
Verapamilo | 120-360 mg en 2 a 3 dosis | ------ | ------- |
Digoxina | 0,25 mg/cada 2 hs hasta máximo de 1-1,5 mg (intravenoso), 0,125-0,5 mg (oral) | Mejora la insuficiencia cardíaca | Bradicardia, la intoxicación produce náusea, dolor abdominal, trastornos visuales, confución y otras arritmias. |
Tratamiento antitrombótico. Se recomienda anticoagulación adecuada cuando se pretende realizar cardioversión eléctrica o farmacológica durante un mínimo de 3 semanas antes y 4 semanas después del procedimiento, a menos que la FA existió durante < 48 horas.
En los demás pacientes, el tratamiento antitrombótico se puede basar sobre la puntuación CHADS-2 (Tabla 3).
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