Inhibidores de la bomba de protones con clopidogrel

Publicado en Circulation
Comentario escrito por: Dr. Iván Núñez Gil

Recientemente, se han publicado datos que han cuestionado la seguridad de la utilización de algunos inhibidores de la bomba de protones (IBP) en el contexto de la administración de clopidogrel por un síndrome coronario agudo o por un procedimiento percutáneo. Se ha llegado a estimar un incremento de riesgo de sufrir un segundo infarto de hasta un 40%.

El estudio que presentamos trata de aplicar las técnicas estadísticas tradicionales y otras algo más complejas, destinadas al control de los factores de confusión, para analizar una gran cohorte de pacientes en tratamiento con clopidogrel y valorar si la administración concomitante de IBP se asocia con más eventos cardiovasculares a corto plazo. Parten de tres registros (British Columbia, Pensilvania y New Jersey) de enfermos con un procedimiento coronario percutáneo u hospitalización por un síndrome coronario agudo, recopilados entre 2001 y 2005, con 64.561 pacientes en total. De aquéllos, seleccionan los enfermos a los que se prescribe por primera vez clopidogrel, son ≥ de 65 años y sobreviven al menos siete días tras el evento inicial. En total, admiten el 29% (18.565 pacientes).

Aceptan la utilización de diferentes IBP, como omeprazol, esomeprazol, lansoprazol, pantoprazol y rabeprazol. Además, llevan a cabo análisis separados con omeprazol, pantoprazol y también con los IBP independientemente de la utilización de clopidogrel (es decir, en otros pacientes de las tres cohortes que no tomaban clopidogrel). Como variables resultado, eligen la rehospitalización por nuevo infarto de miocardio, la necesidad de revascularización y el fallecimiento por cualquier motivo, con un seguimiento de hasta 180 días.

Para el análisis de los datos, además de las técnicas clásicas, el análisis multivariado de COX, etc., emplean técnicas avanzadas como el high dimensional propensity score para mejorar la sensibilidad de detección de factores de confusión. Con todo ello, los resultados globales desvelan que un 2,6% de los pacientes que toman un IBP ingresan por un infarto, frente a un 2,1% de pacientes sin IBP que también precisan reingreso por reinfarto. Un 1,5% versus 0,9% fallecen; y a un 3,4% versus 3,1% se les revasculariza.

Después de llevar a cabo los diversos análisis, los autores describen que no hay claras diferencias entre grupos, con un RR ajustado por propensity score de 1,22 (IC al 95% de 0,99-1,51) para infarto o muerte; RR de 1,2 (IC al 95% de 0,84-1,70) para fallecimiento; RR de 0,97 (IC al 95% de 0,79-1,21) para revascularización. El análisis por separado con omeprazol y pantoprazol no difirió significativamente del global, y tampoco el análisis por separado de utilización o no de IBP independientemente del clopidogrel.

Finalmente, el artículo concluye que aunque las estimaciones puntuales indican un riesgo hospitalización por infarto o de fallecimiento ligeramente aumentado en pacientes mayores que inician un tratamiento con clopidogrel y un IBP, no encuentran evidencia (pruebas) de que exista una interacción clínicamente relevante entre estos dos grupos de medicamentos. Añaden además, que si ese efecto existiera, es improbable que excediera de un incremento de más de un 20%.