Recidiva herniaria | 25 JUN 12

Manejo de las hernias inguinales recidivadas

En este reporte, los autores describen las opciones que dispone el cirujano para el manejo de una hernia inguinal recidivada. Las recomendaciones dadas se basan en la literatura disponible, la reparación primaria realizada al paciente y la pericia y familiaridad del cirujano con varias técnicas.
Autor/a: Dres. Itani KMF, Fitzgbbons R Jr, Awad SS, Duh Q-Y, Ferzli GS. J Am Coll Surg 2009; 209(5): 653-658

Introducción

La medición final del éxito de una reparación por hernia inguinal es la tasa de recidiva. Aunque otras complicaciones relacionadas con el procedimiento son importantes y han demostrado afectar los parámetros de calidad de vida relacionados con la salud [1], la recidiva es más desafiante para los pacientes y para el cirujano. Desde la perspectiva del paciente, la inversión física y mental en la operación ha fracasado. Se debe realizar una nueva inversión, con menos garantías de éxito, más riesgos de complicaciones más serias y más tiempo de abandono del trabajo. Para el cirujano, la reparación de una hernia inguinal recidivada es técnicamente más demandante, dado que los tejidos cicatrizales ocasionan distorsión y oscurecimiento del canal inguinal. Además, los tejidos tienden a ser más débiles que en el momento de la reparación primaria, resultando en un riesgo sustancialmente más alto de complicaciones o de desarrollo de otra recidiva. Aunque se ha publicado mucho sobre la reparación primaria de las hernias inguinales, se conoce menos sobre el mejor abordaje para el manejo de una hernia recidivada. En esta publicación, los autores evalúan los pros y las contras de los abordajes quirúrgicos populares y de la conducta de vigilancia expectante para las hernias inguinales recidivadas y las indicaciones para cada uno de ellos. En ausencia de la mejor evidencia en este campo, los autores presentan una opinión basada en su experiencia y en la revisión de la literatura disponible, extraída primariamente de grandes ensayos y de cohortes, sobre reparación en general de la hernia inguinal.

Extensión del problema

La revisión de las prácticas de rutina para la hernia en la comunidad, ha mostrado que las tasas de recidiva para las reparaciones de una hernia inguinal primaria  varían ente < 1% y 17% [2,5]. A pesar de que las tasas de recidiva son más certeras en los ensayos prospectivos y randomizados, la limitación está dada porque la mayoría de los ensayos siguen a los pacientes sólo por 2 años, lo que es demasiado poco. En estudios observacionales a largo plazo, la reoperación es usada como un representante de la recidiva, con una recurrencia aceptada de 1,7 a 2 veces la tasa de reoperación [6,7]. En un gran estudio observacional realizado en Dinamarca, la tasa de reoperación después de una reparación primaria de Lichtenstein fue de 2,4%, 6,2% después de una reparación primaria sin malla, 3,6% después de una malla primaria (no Lichtenstein) y 3,3% después de una reparación laparoscópica primaria [1]. En el mismo estudio, la tasa de reoperación después de la reparación de una recidiva fue más alta, del 8,8% En un estudio observacional similar, efectuado en Suecia, la incidencia acumulativa de reoperación a los 24 meses fue 4,6% (95% IC, 2,5-5,8%) para la reparación de la recidiva y 1,7% (95% IC, 1,4-2,0%) para la reparación primaria [4].

En el estudio dinamarqués [1], 90,8% de las recidivas ocurrieron en el canal inguinal y 9,2% de las hernias recidivadas fueron halladas en el área crural, generando la cuestión de si era en primer lugar una recidiva, o una hernia pasada por alto. Felix y col. [8], encontraron una incidencia de hernia crural oculta del 9% en su serie de reparaciones laparoscópicas de hernias inguinales recidivadas del año 1996. Mikkelson y col. [9], hallaron que el riesgo de hernia crural después de una reparación de hernia inguinal, era 15 veces mayor que en la población general y Chan y Chan [10] creen que una reparación previa de hernia inguinal puede precipitar la ocurrencia de una hernia crural. Hallaron que 50,9% de su serie de 225 hernias crurales reparadas tenían una hernia inguinal concomitante y 18,2% habían tenido una reparación de hernia de la ingle previa.

En este reporte, los autores describen las opciones disponibles para el cirujano para el manejo de una hernia inguinal recidivada. Las recomendaciones dadas se basan en la literatura disponible, reparación primaria realizada al paciente y pericia y familiaridad del cirujano con varias técnicas.

¿Es la conducta expectante una opción para la hernia inguinal recidivada?

Las hernias inguinales, aún cuando recidivan, son frecuentemente asintomáticas o mínimamente sintomáticas al momento de diagnosticarse. La recomendación tradicional ha sido la reparación de las mismas, debido a la percepción de un riesgo sustancial de obstrucción y/o estrangulación intestinal [11]. Esta recomendación está basada en el empirismo más que en hechos científicos, debido a que no hay estudios randomizados y controlados en la literatura que investiguen específicamente la cuestión en las hernias recidivadas. Además, comúnmente se considera que la progresión de una hernia es inevitable y que las operaciones se vuelven más difíciles cuanto más tiempo sea dejada la hernia sin reparar [12]. Un ensayo multicéntrico, prospectivo y randomizado de conducta expectante versus reparación de Lichtenstein con un seguimiento mínimo de 2 años fue publicado en el año 2006 [13]. La tasa de accidentes herniarios (definidos como una estrangulación o una obstrucción intestinal) para todos los pacientes (tanto primarios como recidivados) fue calculada en 0,0018 eventos/paciente/año en ese estudio o 1/5 de 1% por año. Aunque el grupo de conducta expectante tuvo más dolor que interfería con las actividades (diferencia de riesgo: 2,86; 95% IC –0,04 a 5,77) y un levemente peor desempeño en los componentes físicos del SF-36 (diferencia: 0,16; 95% IC, -1,19 a 1,50), esas diferencias no fueron estadísticamente significativas; la tasa de cruzamiento de pacientes desde el grupo de conducta expectante al grupo de operación, en este estudio a 2 años, fue del 23% y mayormente estuvo relacionado con el dolor. Un análisis de subconjunto fue realizado sobre 43 pacientes con hernia recidivada (33 unilateral y 10 bilateral) que fueron randomizados para conducta expectante. Durante 2 años, 15 pacientes (35%) se cruzaron de grupo y fueron operados, primariamente por aumento del dolor. No hubo consecuencias por demorar la cirugía y los resultados (por ejemplo, dolor, calidad de vida medida por el SF-36 y actividad) fueron los mismos, comparado con aquellos que fueron randomizados para la operación inmediata [14].

Es seguro concluir que la conducta expectante para una hernia recidivada es aceptable y que la misma puede ser manejada cuando los síntomas evolucionan.

Abordaje abierto de una hernia inguinal recidivada

Las consideraciones para la reparación de una hernia recidivada mediante un abordaje abierto deberían tomar en consideración la anatomía nativa de la ingle, llamada orificio miopectíneo (OMP), que fue originalmente descrito por Fruchaud [15]. Este orificio anatómico ubicado entre la falsa pelvis y la extremidad inferior ipsilateral, tiene forma cuadrangular y está dividido en un nivel superior y otro inferior por el ligamento inguinal (Fig. 1). El OMP permite el pasaje de las estructuras del conducto espermático superiormente y los vasos femorales inferiormente. Los límites del OMP son las fibras arqueadas del oblicuo interno superiormente, el recto abdominal medialmente, los bordes anteriores del hueso iliaco inferiormente y el iliopsoas y el arco ileopectíneo lateralmente.

FIGURA 1: Orificio miopectíneo (Tomado de Fagan SP. Abdominal wall anatomy: the key of successful inguinal hernia repair. Am J Surg 2004; 188(Suppl): 3S-8S).

La meta de una reparación abierta en una hernia recidivada es identificar la falla en la cobertura del OMP en la reparación inicial e intentar brindar una cobertura definitiva. Además, cinco principios, descritos por Lichtenstein y col. [16], deberían ser considerados en el abordaje anterior de una hernia inguinal recidivada:

1) No depender de estructuras aponeuróticas para cerrar o reforzar el defecto.

2) Reforzar todo el piso inguinal sin tomar en cuenta el tipo de hernia.

3) Evitar toda tensión en las líneas de sutura.

4) Evitar el uso de tejido cicatrizal o desvitalizado en la reparación de la hernia recidivada

5) Usar un material protésico grande para reforzar permanentemente todo el piso inguinal.

La elección de la reparación de la hernia recidivada dependerá de la reparación inicial usada. La reparación inicial puede incluir reparación primaria convencional con tejidos; reparación primaria con malla anterior, tal como el parche de aposición de Lichtenstein [16]; tapón y parche [17]; Prolene Hernia System (Ethicon) [18]; reparación primaria con malla posterior (por ejemplo, Read, Rives, Stoppa, Kugel) [19-21] o una reparación laparoscópica [12]. La reparación primara, tal como el parche de Kugel, el Prolene Hernia System (PHS) y el tapón, que colocan la malla en el espacio preperitoneal, hacen más difícil la reparación laparoscópica subsiguiente. La tasa de recidiva después de la reparación con malla difiere con el tipo de reparación y debería ser tomada en cuenta cuando se realizan las reparaciones subsiguientes.

La elección de un abordaje abierto anterior versus posterior debería ser guiada por la reparación inicial. Una revisión cuidadosa de los partes operatorios previos es primordial para guiar la reparación subsiguiente. SI la reparación inicial fue con tejidos, entonces tanto el abordaje anterior como el posterior pueden ser usados para reparar la hernia recidivada. Si la reparación inicial fue con malla, entonces la reparación de la recidiva debería emplear preferentemente un abordaje en el espacio en el cual los planos tisulares no hayan sido violados previamente, Un abordaje anterior es claramente la mejor elección después de una reparación posterior fallida, sin importar si fue realizada de manera abierta o laparoscópica.

La elección del procedimiento depende más de la experiencia personal del cirujano que de la operación específica. En un abordaje anterior, las estructuras del cordón deben ser cuidadosamente disecadas para evitar la desvascularización del testículo y la lesión de los deferentes y de las estructuras nerviosas. Se debería efectuar una reparación con malla en aquellos pacientes sin malla previa, observando los principios de Lichtenstein ya mencionados. En los casos en los que se usó previamente malla, la misma generalmente está severamente fibrosada y adherida a las estructuras del cordón y tejidos vecinos. La orquiectomía raramente es necesaria pero debería ser discutida con el paciente antes de la operación y realizarse en caso de desvascularización del testículo. La remoción de la malla es muy frecuentemente imposible y la cuidadosa delimitación de la anatomía del OMP es lo más importante. Muchos realizan la colocación de una nueva malla adicional de acuerdo con los principios mencionados. El anclaje de la malla a fascia sana y al ligamento inguinal es de suma importancia para el éxito de la nueva reparación; el anclaje de la malla a la reparación previa con malla, en áreas donde la misma está bien incorporada al ligamento inguinal lateralmente y a la fascia del recto medialmente, sin evidencia de recidiva, puede prevenir una disección adicional y el daño de las estructuras subyacentes. Con cerca del 9% de las recidivas consistiendo en hernias crurales, el canal femoral debería ser cuidadosamente explorado mediante disección del área medial al ligamento inguinal. En los casos en donde estén presentes las hernias crurales, los autores no recomiendan el uso de un tapón en esa área y abogan por la exposición del ligamento de Cooper y la fijación de una nueva malla al ligamento de Cooper lateralmente.

La reparación con tapón recomendada por muchos autores para la reparación herniaria primaria ha sido usada en las hernias recidivadas después de una reparación con tejidos, con una tasa de recidiva del 1,2% en seguimiento alejado a 10 años y sin complicaciones mayores en una serie [23]. Resultados similares han sido reportados previamente con la reparación con tapón en las recidivas después de reparación con malla [24]. Con la reparación con tapón se han reportado muchas complicaciones después de la reparación herniaria primaria, tales como dolor crónico en aproximadamente el 6% de los casos [25], migración del tapón al escroto o a la pelvis [26] y erosión del intestino por el tapón [27, de la vejiga [28] y otras estructuras.

 

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