Duración de la segunda etapa del parto en nulíparas

Estudios recientes indican que aunque la duración de la segunda etapa se asocia con mayor riesgo de resultados adversos en la madre, no existe relación entre la duración de esa etapa y los resultados neonatales. Sin embargo, la mayoría de los estudios sobre este tema se han hecho en un solo centro y están basados en datos retrospectivos. Por lo tanto, los autores observan la ventaja de recolectar datos de estudios clínicos aleatorizados para evaluar si existe una relación entre la duración de la segunda etapa del parto en las nulíparas y los resultados adversos neonatales usando datos prospectivos provenientes de varios centros.

Objetivo

Estudiar la evaluación de los resultados maternos y perinatales en función de la duración de la segunda etapa del parto.

Diseño del estudio

Se evaluaron los resultados en parturientas nulíparas enroladas en un trabajo de oximetría del pulso fetal.

Resultados

De 5.341 participantes, 4.126 mujeres llegaron a la segunda etapa del trabajo de parto. A medida que la duración de esa etapa fue en aumento, el parto por vía vaginal fue declinando, de 65% para 1 hora de duración hasta 9& para más de 5 horas de duración.

Los resultados maternos adversos que se ahocicaron significativamente con una duración de la segunda etapa del trabajo de parto mayor de 3 horas fueron: la corioamnionitis (tasa general:3.9%), laceraciones perineales de tercer a cuarto grado (tasa general, 8.7%), y, atonía uterina (tasa general, 3.9%). El riesgo relativo de por cada hora adicional de prolongación de la segunda etapa osciló´entre 3 y 1,8.

En el grupo de mujeres con efectos adversos neonatales, solo la internación en la Unidad de Cuidados Intensivos neonatales se asoció significativamente con la duración de la segunda etapa (riesgo relativo, 1,4).

Comentarios

Estos datos provenientes de 14 centros que se recogieron de forma prospectiva reafirman que con el manejo del parto que se hace en la actualidad, la duración de la segunda etapa se asocia principalmente con efectos adversos maternos más que neonatales.

Independientemente del tipo de parto,  de los diferentes resultados adversos neonatales que los autores examinaron solamente uno de ellos, la internación en la unidad de cuidados intensivs neonatales tuvo correlación con la duración de la segunda etapa del parto, la que de por sí no es estrictamente una morbilidad verdadera. Asimismo, cuando se consideró un conjunto de resultados neonatales graves se comprobó una asociación significativa con la duración de la segunda etapa, pero el componente internación en cuidados intensivos neonatales siguió correspondiendo al 62% de ese resultado ompuesto. Al considerar el tipo de parto, solo se halló un resultado neonatal adverso; la lesión del plexo braquial durante el parto  se correlacionó con la duración de la  segunda etapa mientras que el riesgo absoluto de este resultado fue bajo (3/1.000).

En un estudio de 4.403 mujeres nulíparas Cohen fue el primero en observar que, aunque ciertas morbilidades maternas (específicamente la hemorragia posparto y la fiebre) aumentaron cuando se prolongó la segunda etapa del parto, ni el puntaje de Apgar ni la muerte perinatal se relacionaron con la duración de la segunda etapa. Saunders et al arribaron a una conclusión similar en su estudio retrospectivo de una base regional de datos obstétricos. De 25.069 partos a término, la infección materna y la hemorragia posparto se correlacionaron con la duración de la segunda etapa, no así la condición del recién nacido (como se refleja en los bajos puntajes de Apgar o el porcentaje de internación en una sala de cuidados especiales). Presumiblemente, debido a la poca cantidad relativa de mujeres  de esta cohorte en las que la segunda etapa duró más de 3 horas, las conclusiones estuvieron limitadas a las duraciones que no superaron ese umbral.

Menticoglou et al. ampliaron el trabajo de Cohen y Saunders et al. informacron que de 6.041 mujeres nulíparas, el 11% tuvo una duración de la segunda etapa del parto mayor a 3 horas en y el 3%, de 5 horas. NO hallaron ninguna relación en su cohorte entre la duración de la segunda etapa mayor de 3 horas y un puntaje de Apgar bajo, convulsiones neonatales o ingreso a la unidad de cuidado intensivo neonatal. Por otra parte, solo 1 de cada 4 mujeres que con una segunda etapa de parto de 4 horas tuvo un parto vaginal en la hora siguiente.

Ianni y col. informó que la duración de de la segunda etapa fue de 4 horas en el 4% de 1.457 mujeres, y que la duración no guardó relación con el resultado neonatal. Su grupo observó que mayor tasa de laceraciones perineales de tercer grado coincidiendo con una prolongación de la segunda etapa. Por ejemplo, cuando la segunda etapa fue de 2 horas, la tasa de rasgados fue del 3%, mientras que cuando la segunda etapa duró 3-4 horas la tasa fue del 11%. Más recientemente, Myles y Santolaya y Cheng y col han reportado resultados maternos y neonatales similares, en relación con la duración de la segunda etapa. Por lo tanto, dicen los autores, nuestro estudio es coherente con los hallazgos anteriores. Los puntos fuertes de los datos presentados son que fueron acumulados de forma prospectiva, reflejan los patrones de la práctica y corresponden a 14 centros asistenciales, como así que para la investigación fueron recogidos por las enfermeras que estuvieron presentes durante la segunda etapa del trabajo de parto y el parto. Una debilidad del estudio mencionada por los autores es que los datos incluyen el hecho de que el manejo del parto en la segunda etapa no estaba estandarizada, lo que limita un tanto el valor de las consecuencias causales de los datos. Las complicaciones observadas en asociación con la duración de la segunda etapa no pueden atribuirse a la duración por sí misma, o al menos a la duración sola. Del mismo modo, el diseño del estudio no permite a los autores afirmar que las complicaciones no hubieran aparecido si la duración de la segunda etapa hubiese sido más corta. Otra debilidad potencial es que, incluso con un tamaño de muestra de 4.000 mujeres, el poder estadístico para detectar el aumento del riesgo de varias complicaciones en asociación con la duración de la segunda etapa fue bajo. Por último, debido a que el 95% de las mujeres de la cohorte del estudio recibió analgesia epidural, los resultados no se deben generalizar a las mujeres que cursan el parto sin dicha analgesia.