Ciencia, medicina y futuro | 17 MAY 10

La cápsula endoscópica

Se describen las actuales aplicaciones clínicas de la CE con miras a su mayor desarrollo.
Autor/a: Dres. Andrea Moglia, Andrea Pietrabissa, Alfred Cuschieri BMJ 2009;339:b3420 doi: 10.1136/bmj.b3420

La cápsula endoscópica (CE) fue presentada en la Digestive Disease Week 2000 en San Diego, California, EE.UU., por Paul Swain, gastroenterólogo del Hospital Imperial St Mary's Collage de Londres y la Given Imaging, una compañía de Yoqneam (Israel), como un producto de investigación y desarrollo derivado de las actividades en colaboración entre los dos grupos. En los últimos años se han logrado adelantos en esta tecnología, la que ahora es parte de la práctica clínica establecida en Norteamérica, Europa, Extremo Oriente y Australia, en particular para las imágenes del intestino delgado.

¿Cómo se utiliza la cápsula endoscópica?

Se trata de la ingestión de de una pequeña (26 × 11 mm) píldora desechable cargada con una batería que contiene una cámara de semiconductores de óxido de metal complementario que proporciona un campo de visión de 156°, una profundidad variable de visión (1-30 mm) y una resolución de 0,1 mm. El intestino es iluminado por 4 diodos emisores de luz. Una vez ingeridos por el paciente, se adquieren imágenes del tracto gastrointestinal, las que finalmente se transmiten al exterior por radiofrecuencia, a una unidad de almacenamiento portátil para luego descargarse en una estación de trabajo. El costo del hardware y el software de la CE es 22.495 dólares (£ 13.650; 15.710 €) y el costo de la cápsula desechable asciende a 450 dólares.

Un importante estudio multicéntrico retrospectivo identificó los posibles problemas con esta técnica, como la imposibilidad de activar el dispositivo y descargar las imágenes a la estación de trabajo en el 8,6% de los casos; la dificultad o incapacidad para tragar la píldora (1,5%); el retraso en el vaciamiento gástrico (4,1%); la imposibilidad de llegar a la válvula ileocecal (17,3% ) y, la retención de la capsula (1,9%).

Varios estudios han investigado diversos preparativos del intestino para mejorar la visualización del intestino delgado y el uso de procinéticos para acortar los tiempos de tránsito. Sin embargo, aún queda por determinar cuál es la preparación óptima. Los pacientes deben ayunar durante 8 a 12 horas antes del procedimiento, se les permite beber después de 2 horas y comer después de 4 horas. La CE se expulsa naturalmente después de 24-48 horas en las heces.

¿Cómo son las aplicaciones clínicas de la cápsula endoscópica?

La Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal, la Sociedad Británica de Gastroenterología, el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica del Reino Unido como así la Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal han emitido normativas para la aplicación de la CE.

La técnica se utiliza principalmente para el diagnóstico de la hemorragia digestiva de origen oscuro, ya que reduce la necesidad de más exámenes, mejora la calidad de vida y disminuye el costo del tratamiento.
 
Intestino delgado

El diagnóstico de hemorragia digestiva de origen oscuro del intestino delgado mediante la CE se hizo por primera vez en 2001 y 2002. Estudios posteriores confirmaron que la CE brinda un rendimiento diagnóstico mayor comparada con la radiografía de bario del intestino delgado, la enteroscopia, la tomografía computarizada y la resonancia magnética, aunque se aclara que el tamaño de las muestras de esos estudios fueron pequeños. Posteriormente, un metaanálisis importante de estudios prospectivos que compararon el rendimiento diagnóstico de la CE con el de otros procedimientos en pacientes con hemorragia digestiva de origen oscuro confirmó la superioridad de la CE frente a otros procedimientos convencionales en la obtención de imágenes del intestino delgado. Sin embargo, la mayoría de esos estudios se realizó antes de la introducción de la enteroscopia de doble balón por Fujinon (Saitama, Japón). Este procedimiento utiliza un enteroscopio equipado con un sobretubo para visualizar y tratar las lesiones del intestino delgado. Dos globos de látex en la punta del enteroscopio y el sobretubo inflado y desinflado con aire permiten que el endoscopio pase a través del intestino delgado. La enteroscopia de doble balón puede ser realizada por vía oral (anterógrada) o anal (retrógrada).

Un metaanálisis de 11 estudios grandes agrupó los resultados para comparar los obtenidos con la CE y la enteroscopia de doble balón, en pacientes con lesiones del intestino delgado y hemorragia gastrointestinal, en su mayoría de origen oscuro. Este metaanálisis demostró que los dos procedimientos tienen un rendimiento diagnóstico similar en los trastornos del intestino delgado. Se llegó a la conclusión que la CE es la primera elección porque es menos invasiva, mejor tolerada por los pacientes y proporciona información útil, comparada con la inserción del enteroscopio de doble balón. La enteroscopia de doble balón fue indicada en pacientes con lesiones identificadas por la CE que requirieron una biopsia o la resección endoscópica y cuando se mantuvo la sospecha de enfermedad a pesar de haber un resultado negativo de la CE. Estos procedimientos son complementarios entre sí en la detección y el manejo de los tumores del intestino delgado.

En un estudio económico sobre los procedimientos de diagnóstico para el manejo de la hemorragia digestiva de origen oscuro, la enteroscopia de doble balón fue el menos costoso (U$S 3.824), incluido el tratamiento o diagnóstico histológico de la lesión; la CE supone un costo adicional de U$S 440. Por el contrario, cuando se considera solo la identificación visual de las lesiones, la más rentable es la CE (1.826 dólares) ya que la enteroscopia de doble balón implica un adicional de U$S 122,13.
 
Aunque la enfermedad de Crohn puede afectar cualquier parte del tracto digestivo, en la mayoría de los casos se afecta al intestino delgado% (30-40) o el colon (o ambos). En pacientes con una distribución atípica de las lesiones el diagnóstico puede ser difícil, especialmente si se limitan al intestino delgado.

Un importante metaanálisis analizó los resultados de estudios prospectivos sobre la enfermedad de Crohn confirmada y presuntiva. Este metaanálisis no halló diferencia significativa entre el rendimiento de la CE y otras investigaciones en pacientes en los que la sospecha clínica de enfermedad de Crhon continuaba a pesar de la negatividad de otros estudios (radiografías del intestino delgado, colonoscopia). Sin embargo, para confirmar la actividad de dicha enfermedad es mejor la CE.

La CE puede ser una alternativa a la biopsia del intestino delgado para detectar la atrofia de las vellosidades en pacientes con diagnóstico presuntivo de enfermedad celíaca, después de las pruebas serológicas. Un metaanálisis informó que tenía una sensibilidad global del 83% y una especificidad del 98%.La CE es especialmente útil para la detección de las complicaciones de la enfermedad celíaca, como el adenocarcinoma de intestino delgado, el linfoma y la yeyunitis ulcerosa. En un estudio prospectivo de 47 pacientes sintomáticos con una dieta libre de gluten, la CE halló en los pacientes una elevada proporción de ulceraciones (45%), a pesar de que las pruebas estándar no pudieron identificar la causa de los síntomas persistentes. En otro estudio retrospectivo, solo la CE fue capaz de detectar la yeyunitis ulcerosa en 1 de los 7 pacientes con enfermedad celiaca refractaria tipo 2, quienes tienen mayor riesgo de linfoma intestinal de células T. 

Esófago y colon

En contraste con el intestino delgado, en el que la CE complementa la exploración endoscópica, la endoscopia digestiva alta y la colonoscopia siguen siendo un modo fiable de diagnosticar los trastornos del esófago y del colon. Sin embargo, estas pruebas son invasivas y no bien toleradas por los pacientes, y que requieren sedación. Los dispositivos de la CE para el esófago y colon comenzaron a utilizarse en 2004 y 2006, respectivamente. La CE podría ser una alternativa segura y sin dolor de la esofagoscopia para la vigilancia de los pacientes con esófago de Barrett y su posible progresión al adenocarcinoma de la unión. No obstante, los costos pueden limitar su uso solo para los pacientes que no toleran a la endoscopia digestiva alta flexible. Para la pesquisa del esófago de Barrett, los estudios publicados han informado una sensibilidad de la CE variable (60-100%).Un análisis de datos de 7 estudios que compararon la CE con la esofagogastroduodenoscopia para la detección de varices esofágicas comprobó que la CE tuvo una sensibilidad del 85,8% y una especificidad del 80,5%.

Por el contrario, es probable que la CE sea útil para el diagnóstico del cáncer colorrectal cuando la colonos copia es incompleta o está contraindicada. Los dos primeros estudios prospectivos sobre la CE del colon para la detección de pólipos estudiaron las medidas necesarias para garantizar un colon limpio, esencial para obtener imágenes de buena calidad. Cuando se compararon la sensibilidad y la especificidad de la CE del colon y la colonoscopia para la detección de pólipos se comprobaron porcentajes de 50% al 70% y 73% al 100%, respectivamente. Un estudio prospectivo reciente de 36 pacientes informó de que la CE de colon es una manera confiable de inspeccionar el colon, lo que puede aumentar el cumplimiento de la pesquisa del cáncer colorrectal.

La CE del esófago, no es actualmente una alternativa rentable a la esofagogastroduodenoscopia para pesquisar el esófago de Barrett mientras que la relación costo-beneficio de la CE para el cáncer colorrectal depende de su capacidad para mejorar el cumplimiento de la pesquisa  en la población general.

¿Se pueden utilizar cápsulas inalámbricas para la endoscopia no intestinal?

La CE puede ser útil para la cistoscopia siempre que se resuelvan algunos problemas, especialmente la miniaturización de la cápsula, esencial para facilitar su aplicación y para la comodidad del paciente. La evaluación inicial de la CE vesical fue realizada en cerdos. La cápsula, que se inserta en la vejiga urinaria con un introductor especial, fue movilizada dentro de la vejiga urinaria por imanes externos aplicados sobre la piel del abdomen inferior. En estos estudios, los movimientos del imán externo se trasladaron a la cápsula.

Las cápsulas, ancladas en forma magnética actúan como una plataforma de imágenes para la cirugía transluminal endoscópica por orificio natural. Esta nueva técnica implica la introducción de un endoscopio flexible a través de un orificio natural (boca, ano o uretra) y luego a través de una incisión visceral (estómago, colon o vejiga urinaria) en la cavidad peritoneal, la cual se infla para facilitar el espacio necesario para trabajar. La cápsula anclada mejora la visualización en este tipo de procedimiento, porque durante la cirugía se puede lograr una variedad de ángulos de la cámara y puntos de visión. Esto permite la visualización de las estructuras que serían difíciles de ver con un laparoscopio convencional rígido.

¿Qué elementos clave se preven para la próxima generación de dispositivos de la CE?

Desde que Given Imaging utilizó la CE por primera vez, muchas empresas se han visto atraídas por su fabricación: Olympus (Japón), Jinshan SCience y Tecnology Group (China) y; Intromedic (Corea del Sur). Otras grandes empresas como Siemens y Fujinon se han ocupado de desarrollar dispositivos para la CE.
 
En el futuro se requerirán nuevos dispositivos tecnológicos particularmente destinados a reducir el tamaño de los componentes y mejorar el manejo de la energía. Los avances en la microelectrónica permitirán contar con sensores de imagen de menor tamaño de pixel y mayor resolución en la calidad de las imágenes proporcionadas por la CE, ya que en la actualidad es inferior a la de los endoscopios convencionales. Por otra parte, los sistemas actuales de la CE comprimen los datos de las imágenes, lo que hace que los bordes de las imágenes se vean borrosos, disminuyendo la calidad de la imagen.

 

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