Estudio EPIPAGE | 02 NOV 09

Trastornos de conducta y rendimiento cognitivo a los 5 años de edad en niños pretérmino

Los autores estudiaron los trastornos de conducta a los 5 años de edad de una cohorte basada en una gran población de niños prematuros (< 33 semanas de edad gestacional) nacidos en 1997 y sin complicaciones mayores.
Autor/a: Dres. Malika Delobel-Ayoub, Catherine Arnaud, Mélanie White-Koning, Charlotte Casper, Véronique Pier Pediatrics 2009; 123; 1485-1492

Los avances en el cuidado perinatal han permitido un incremento en las tasas de supervivencia de niños prematuros, pero también han aumentado el riesgo de secuelas a largo plazo, como  pobre desarrollo neurológico y alteraciones conductuales o emocionales.

Los niños muy prematuros presentan riesgo de déficit de atención/hiperactividad, disturbios emocionales y pobre competencia social, aunque los resultados para estos desórdenes son poco consistentes. Un deterioro cognitivo y pobres logros educacionales han sido reportados consistentemente en estos niños, y se halló asociación entre trastornos de conducta y bajo rendimiento intelectual cualquiera sea la edad al momento de la evaluación.

El desarrollo cognitivo debe ser tenido en cuenta cuando se estudian los desórdenes de conducta en niños muy prematuros. Asociaciones entre trastornos conductuales y factores ambientales, como características sociales familiares, actitudes de los padres y condiciones crónicas del niño, han sido también reportadas, pero sin considerar el desarrollo cognitivo.

Los autores estudiaron los trastornos de conducta a los 5 años de edad de una cohorte basada en una gran población de niños prematuros (< 33 semanas de edad gestacional) nacidos en 1997 y sin complicaciones mayores. El objetivo fue comparar la frecuencia de los trastornos de conducta en estos niños prematuros y en niños de término y evaluar la posibilidad de que estas diferencias pudieran ser explicadas por diferencias en el nivel cognitivo y en la situación médica o social del niño. Los autores hipotetizaron que las diferencias entre grupos y la asociación de factores ambientales con trastornos de conducta persistirían luego de controlar el rendimiento cognitivo.

Métodos

Participantes

El EPIPAGE (Etude Epidémiologique sur les Petits Ages Gestationnels) es un estudio de cohorte con seguimiento de niños desde el nacimiento hasta los 5 años de edad. Incluyó a todos los recién nacidos con < 33 semanas de edad gestacional (EG) y a un grupo control de niños nacidos de 39 a 40 semanas de EG en 1997 en 9 regiones francesas. Se ofreció el seguimiento al momento del alta hospitalaria para todos los lactantes, excepto en 2 regiones donde se sugirió aleatoriamente para sólo 1 de 2 de estos neonatos prematuros.

El seguimiento fue aceptado por los padres de 2276 (96%) de 2382 niños pretérmino y 557 (84%) de 666 niños de término, y consistió en cuestionarios anuales para ser completados por los mismos. A los 5 años de edad, a todos los niños se les realizó exámenes médicos y psicológicos. Los padres también completaron un cuestionario incluyendo una evaluación sobre el comportamiento del niño. Entre el alta hospitalaria y los 5 años de edad, fallecieron 25 prematuros y 2 niños de término. El cuestionario fue completado por los padres de 1690 (75%) prematuros y 391 (70%) niños de término. Se excluyeron los nacimientos múltiples (512 prematuros y 6 de término) por las posibles diferencias en la evaluación parental de estos niños, aquellos con deterioro sensitivo severo (ceguera o sordera) o con importante déficit neuromotor (63 prematuros y 3 de término). Además, 13 prematuros y 7 niños de término fueron excluidos porque tener ≥ 6 años de edad al momento de la evaluación. La muestra final consistió en 1102 niños prematuros (< 33 semanas de EG) y 375 de término.

Instrumentos y medidas

La edad gestacional se expresó en semanas completas de amenorrea. Durante el período neonatal, se realizó ecografía cerebral en el 98% de los niños prematuros que se clasificó como: (1) lesiones mayores: leucomalacia periventricular o hemorragia del parénquima periventricular; (2) lesiones moderadas: hemorragia intraventricular con dilatación ventricular, o dilatación ventricular aislada, o ecodensidad perdurable > 14 días; (3) lesiones menores: hemorragia intraventricular sin dilatación ventricular, hemorragia de la capa de matriz germinal; y (4) ninguna anormalidad.

En la evaluación se consideró el tabaquismo materno durante el embarazo. Las características  familiares se analizaron a los 5 años de edad; se determinó la clase social familiar según el nivel más alto de ocupación de los padres o de la madre si vivía sola.

Una versión francesa del “Cuestionario sobre Fortalezas y Debilidades” (CFD) fue completado por  madres (72%), ambos padres (22%), padre solamente (4%) u otro cuidador (2%). El CFD se diseñó para niños de 4 a 16 años de edad. Contiene 4 escalas que evalúan síntomas psiquiátricos (hiperactividad/inatención, conducta, problemas emocionales y de pares) y una escala que refleja conductas prosociales. Los puntajes para las escalas de los 4 síntomas se sumaron  para proveer un score de “dificultades totales” que se extendió de 0 a 40, con scores más altos indicando una salud mental más pobre. Los puntos de corte se definieron en base al percentilo 10 de los scores observados en el grupo control (hiperactividad ≥ 7, problemas de conducta ≥ 5, síntomas emocionales ≥ 5, problemas con sus pares ≥ 4, conductas prosociales ≤ 6, y dificultades totales ≥ 16). El score de dificultades totales estuvo disponible para 1095 pretérminos < 33 semanas de EG y 371 niños de término. Los trastornos de conducta en esta cohorte habían sido también evaluados a la edad de 3 años con una versión adaptada del CFD.

El desarrollo cognitivo fue evaluado mediante la  versión francesa del Kaufman Assessment Battery for Children (K-ABC) administrado por psicólogos entrenados. Se utilizó una escala de composición del proceso mental (ECPM), considerado equivalente del coeficiente intelectual (CI), para clasificar el desarrollo cognitivo en 3 categorías: > 85, entre 70 y 85, y < 70.

Los tratamientos y las hospitalizaciones de los niños desde el nacimiento fueron obtenidos de las historias clínicas. Los niños fueron examinados clínicamente para detectar patología neurológica o retraso del desarrollo. Los padres completaron 3 preguntas referentes a la salud de su hijo (excelente, buena, o pobre), su desarrollo (precoz, normal, o retrasado), y la presencia de trastornos del lenguaje.

Las madres completaron un cuestionario acerca de su bienestar físico y mental durante el mes previo: como se sentían física y mentalmente (muy bien, bastante bien, bastante mal o muy mal), si se sentían cansadas (todo el tiempo, algunas veces o nunca) y si tomaban tranquilizantes, somníferos o antidepresivos.

Resultados

Los niños prematuros < 33 semanas de EG fueron más tendientes a presentar scores altos en  dificultades totales, hiperactividad, síntomas emocionales, y problemas de dominio con los pares, con una prevalencia aproximadamente del doble que el grupo control.

En este grupo de prematuros, se halló una fuerte asociación entre trastornos de conducta y desarrollo cognitivo. Las medias de la ECPM fueron significativamente menores en niños con un score alto para todas las escalas del CFD. En total, 34% de los niños con un puntaje de ECPM < 70 tuvieron un score de dificultades totales alto en comparación con el 16% de aquellos con desarrollo cognitivo normal.

En el análisis multivariado, un score ECPM < 85, la menor edad materna al nacimiento del niño, el retraso en el desarrollo evaluado por los padres, la internación desde el nacimiento, y el pobre bienestar mental materno en el mes anterior se asociaron significativamente con un score de dificultades totales alto.

Se realizó análisis multivariado para comparar el riesgo de tener un score de dificultades totales alto en las cohortes de niños pretérmino (< 33 semanas de EG) y de término. El riesgo excesivo disminuyó ligeramente luego de considerar el desarrollo cognitivo y otros factores, aunque continuaron siendo estadísticamente significativos. Cuando se consideró el tabaquismo materno durante el embarazo los resultados permanecieron sin cambios.

Las evaluaciones tanto a los 3 como a los 5 años de edad estuvieron disponibles en 977 niños pretérmino < 33 semanas de EG. De 179 con score de dificultades totales alto a los 3 años de edad, 83 (46.3%) mantenían un score alto a los 5 años de edad. De los 205 niños que tenían score alto a los 5 años de edad, 83 (41%) ya tenían un score alto a los 3 años de edad. Los niños con trastornos de conducta persistentes tendieron a presentar más frecuentemente lesiones cerebrales en la ecografía neonatal que los niños que no fueron identificados hasta los 5 años de edad (40.7% vs. 29.3%), aunque su desarrollo cognitivo no difirió significativamente.

Discusión

En este estudio, los padres de niños muy prematuros (< 33 semanas de EG) reportaron  significativamente más trastornos de conducta en sus hijos de 5 años que los padres de niños de término. Los trastornos de conducta se asociaron fuertemente con un pobre rendimiento cognitivo del niño y con factores ambientales. Los niños muy prematuros continuaban con un riesgo más alto de trastornos de conducta luego de controlar estos factores.

Las fuerzas de este estudio fueron el reclutamiento basado en la edad gestacional de una gran población y la presencia de un grupo control de características similares.
 
Algunos padres se negaron a participar o se perdieron en el seguimiento. En ambos grupos de niños, los no respondedores fueron generalmente de bajo nivel social. Esto pudo haber llevado a una subestimación de las tasas de trastornos de conducta y de rendimiento cognitivo.

El CFD es un cuestionario bien validado diseñado para la evaluación de los trastornos de conducta en niños de la población general. Los scores CFD completados por los padres predijeron correctamente la probabilidad de que los niños independientemente sean diagnosticados como portadores de desórdenes psiquiátricos. Además, la inclusión de puntos positivos y la brevedad de su llenado lo hacen más aceptable para los padres. Una de las limitaciones posibles podría ser que la apreciación de los padres puede verse influenciada por su bienestar mental. La ausencia de diferencias significativas entre las respuestas de mujeres del grupo de prematuros y el control referentes a su bienestar físico o mental sugiere que este sesgo fue evitado.

 

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