Guía práctica sobre Estreñimiento

Contenidos:

1. Definición
2. Patogénesis
3. Factores de riesgo
4. Diagnóstico & Diagnóstico Diferencial
5. Orientación terapéutica
6. Referencias Bibliográficas
7. Enlaces a sitios Web de interés
8. Preguntas y Sugerencias

1. Definición

El estreñimiento es un síntoma, no una enfermedad.

El punto de vista del paciente:

Diferentes pacientes tienen percepciones distintas de los síntomas. Algunos pacientes ven el estreñimiento como una necesidad de realizar un esfuerzo (52%), para otros representa la eliminación de materias duras(44%) o la imposibilidad de defecar cuando se desea (34%) o defecar de forma infrecuente (33%).

El punto de vista clínico:

Existe estreñimiento si los pacientes que no toman laxantes presentan al menos 2 de los puntos siguientes en un período de 12 semanas en los últimos 12 meses. (Criterios ROMA-II):

a. Menos de 3 deposiciones por semana
b. Defecación dura en más del 25% de las deposiciones, sensación de evacuación incompleta en más del 25% de las deposiciones
c. Esfuerzo excesivo en más del 25% de las deposiciones
d. La necesidad de manipulación digital para facilitar la evacuación

2. Patogénesis

Las causas del estreñimiento son muchas y en la mayoría de los casos mal entendidas. La literatura muestra mucho solapamiento y en ocasiones listas de causas contradictorias.

A continuación se indican un conjunto de posibles causas. Es útil distinguir entre trastornos de la motilidad y patología del suelo pélvico. Nótese que la causa principal más frecuente del estreñimiento es una alimentación inadecuada, pobre en fibra.

Trastornos de la motilidad:

Los trastornos de la motilidad pueden estar asociados a:

• Factores psiquiátricos
o depresión
o abuso sexual
o actitudes inusuales frente a la comida y función intestinal
• Nutrición inadecuada
o consumo de fibra inadecuada
o deshidratación producida por un consumo bajo en líquidos
• Fármacos
• Inercia colónica o estreñimiento por tránsito lento
• SII
• Miopatía intestinal
• Síndrome de Ogilvy
• Causas neurológicas (raro)
o Traumatismo de la médula espinal
o Enfermedad de Parkinson
o Esclerosis Múltiple

Trastornos del Suelo Pélvico:

• Función del suelo pélvico dañado y/o esfínter externo (espasticidad del suelo pélvico, anismus, disinergía)
• Obstrucción del suelo pélvico
o prolapso rectal
o enterocele
o rectocele
o indigitación rectal

Nótese de que las condiciones aquí expuestas pueden ser también la consecuencia de estreñimiento y un esfuerzo excesivo y repetitivo al defecar

Las causas más comunes de estreñimiento son:

• estreñimiento funcional o estreñimiento con tránsito lento (inercia colónica)
• síndrome del intestino irritable (SII)
• obstrucción anal

Ser capaces de diferenciar entre ellas, nos ayudará a encontrar un tratamiento individual a medida de cada circunstancia.

La investigación muestra que la función colo-rectal no está afectada significativamente por el envejecimiento. El estreñimiento en gente mayor no es generalmente el resultado del envejecimento, pero sí se relaciona con un aumento del estreñimiento con factores que pueden promoverlo tales como enfermedades crónicas, inmovilidad, condiciones neurológicas y psiquiátricas, el uso de medicamentos, nutrición inadecuada, etc.

En el primer período de la vida y la infancia el estreñimiento es, en la mayor parte de los casos, funcional más que orgánico. Sin embargo cuando el tratamiento falla y existe una eliminación retardada del meconio u otros signos de alarma, la Enfermedad de Hirschsprung es una posibilidad a tener en cuenta en la infancia.

El estreñimiento en niños puede estar asociado también a causas específicas como pueden ser un adiestramiento un tanto coercitivo del uso del retrete, abuso sexual, excesiva intervención de los padres y fobia a ir al retrete.

3. Factores de riesgo

Situaciones de riesgo, grupos y factores:

• Lactantes y niños
• Mayores de 55 años
• Cirugía reciente abdominal o perianal/cirugía pélvica
• Embarazo en edades avanzadas
• Mobilidad limitada
• Dieta inadecuada (líquidos o fibra)
• medicación (polifarmacia) especialmente en personas mayores
• abuso de laxantes
• co-morbilidad conocida (ver tabla 1)
• pacientes terminales
• viajes
• historia de estreñimiento crónico.

Las personas mayores están expuestas 5 veces más que los jóvenes a desarrollar estreñimiento. En la mayoría de los casos esto se debe a factores dietéticos, falta de ejercicio, uso de fármacos y malos hábitos intestinales. Varía la percepción a los síntomas en el estreñimiento.

El estreñimiento en infantes y niños plantea problemas especiales. Normalmente es funcional más que orgánico y la mayoría debido a malos hábitos intestinales. Estreñimiento con tránsito lento o inercia colónica se desarrolla casi exclusivamente en mujeres jóvenes.El estreñimiento también puede ocurrir en mujeres que tengan un embarazo en edades avanzadas.

4. Diagnóstico & Diagnóstico Diferencial

Existen diferentes causas que provocan estreñimiento. Algunos pacientes no tienen una causa clara que lo identifique; se diagnostican muchas veces como Síndrome de Intestino Irritable (SII) o estreñimiento idiopático crónico (incluyendo inercia colónica y patología del suelo pélvico).

Como no existe un estándar de referencia, los síntomas que manifiesta el paciente son esenciales, pero no siempre reales.

No hay un acuerdo por ejemplo, de lo que constituye un hábito deposicional'normal'. Se está trabajando para definir el hábito deposicional en base a escalas sobre la forma de las deposiciones como una guía útil para el tiempo de tránsito.

Es importante ser sistemático en:

• Realización de la anamnesis
• Exámen físico
• Técnicas diagnósticas

Realización de la anamnesis

• Interrogatorio según criterios ROMA-II
• Interrogatorio de problemas neurológicos
o Traumatismo médula espinal
o Enfermedad de Parkinson
o Esclerosis Multiple
• Chequeo de las condiciones psiquiátricas
o Abuso sexual, violencia, trauma
o Actitud inusual / comportamiento hacia el hábito deposicional
o Depresión / somatización
o Problemas alimenticios
• Chequeo de la edad de aparición (repentina o desde hace tiempo)
o Aparición repentina indica obstrucción
o Chequear la necesidad o ausencia de urgencia
�� Con urgencia : obstrucción
�� Sin urgencia : inercia colónica
• Chequeo de la presencia de historia familiar de estreñimiento

Exámen físico

• percussion (check for gas)
• palpable feces ('loaded colon') rectal palpation
• percusión (presencia de gas)
• heces palpables ('colón cargado') tacto rectal
o consistencia/impactación
o presencia de masas no fecales o anormalidades (tumor, hemorroides, fisuras, fístulas, prolapso, neoplasia)
o presencia de sangre
o tono del esfínter

Técnicas diagnósticas

• Análisis de la materia fecal
o pesaje 3 días; < 100 g de promedio significa estreñimiento
o Rayos-X abdominal
o Investigación radiólogica o endoscópica (para valorar/excluir obstrucción):
�� megacolon
�� colon sigmoide redundante
�� patrón de haustras colónicas
�� pacientes SII → longitud de las haustras del colon normal
�� inercia colónica → mayor longitud, menos haustras colónicas
o tests de función anorectal (indicado sólo en casos seleccionados)
�� manometría (no inhibición del reflejo rectoanal en la Enfermedad de Hirschsprung)
�� electromiografía; patología del suelo pélvico espástica
o Biopsia mucosa rectal
�� Reactivo con acetilcolinesterasa para excluir Enfermedad de Hirschsprung. Pigmentación marrón-negro de la mucosa colónica
o Tiempo de tránsito colónico (marcadores radioopacos).

Una enfermedad orgánica, metabólica o endocrina debe ser excluída mediante los tests de sangre oculta en heces, hematimetría, análisis de la función tiroidea y niveles de calcio. Una radiografía simple puede sugerir megacolon. Un enema de bario ayuda a excluir megacolon, megarecto y cualquier obstrucción colorectal. Una sigmoidoscopia o colonoscopia son útiles para excluir enfermedades estructurales (fisuras, estenosis,tumores).

No hay un claro acuerdo sobre qué pruebas son las más apropiadas y en qué orden se tienen que realizar para la evaluación diagnóstica de pacientes con estreñimiento. El SII por ejemplo sigue siendo una de las condiciones más dificiles de diagnosticar por su patofisiología dudosa y falta de pruebas diagnósticas. Una manometría anorectal, una defecografía y una electromiografía, como los estudios del tiempo de tránsito con marcadores radioopacos, son complejos, llevan tiempo y requieren medios no siempre disponibles fuera de los centros académicos bien equipados.