Uso efectivo de la laparoscopía en el acceso para diálisis peritoneal prolongada

Introducción

La diálisis peritoneal le ofrece al paciente la opción de una terapia de reemplazo renal en su hogar para los estadios terminales de la enfermedad renal (ETER), alienta la autonomía y apoya una mejor calidad de vida [1-6]. El éxito de la diálisis peritoneal depende de la presencia de un catéter funcional y duradero a largo plazo en la cavidad peritoneal. Junto con las complicaciones infecciosas, se han identificado a los problemas mecánicos con el catéter, como el mayor impedimento para una diálisis peritoneal exitosa, especialmente durante el primer año de la terapia [7]. La necesidad de intervenciones adicionales no esperadas para solucionar los problemas con los catéteres, puede desalentar a los pacientes para continuar con la diálisis peritoneal y resultar en un cambio temprano a la hemodiálisis. Los  problemas comunes con los catéteres incluyen la disfunción del flujo, filtraciones y hernias peri-catéter y extrusión del manguito subcutáneo.

Recientemente, ha existido un considerable interés en el uso de la laparoscopía para la creación del acceso peritoneal. Como con toda nueva aplicación de una modalidad, la laparoscopía para el acceso peritoneal está sometida aún a una adaptación específica para el procedimiento. Se ha vuelto aparente que el simple uso del laparoscopio para verificar la ubicación del catéter no mejora significativamente los resultados en relación con la colocación abierta tradicional [8-11]. Continuar con el uso de la laparoscopía de esta manera es evidentemente una subutilización de esta modalidad. La fortaleza de la laparoscopía es que brinda una oportunidad para manejar proactivamente los problemas que afectan adversamente el resultado en relación con el catéter; específicamente, la migración de la punta del mismo, el atrapamiento epiploico y las adherencias peritoneales. La identificación preventiva y la atención de estos problemas en el momento del procedimiento de implante, son las ventajas de la laparoscopía quirúrgica sobre las otras técnicas para la inserción de catéteres.

Los autores han reportado previamente el análisis de una serie comparativa de casos en 3 grupos con implante de catéteres, que fueron agrupados para inserción abierta convencional, laparoscopía para observar la posición del catéter sin intervenciones adicionales y laparoscopía con procedimientos proactivos adjuntos para prevenir la disfunción mecánica del flujo [11]. El uso del laparoscopio sólo para mirar la ubicación del catéter, no disminuyó significativamente la incidencia de obstrucción al flujo por el mismo, en comparación con los procedimientos abiertos convencionales. El empleo de procedimientos laparoscópicos avanzados, por ejemplo, tunelización en la vaina del recto, omentopexia y adhesiolisis, redujo significativamente la ocurrencia de complicación mecánica del catéter en comparación con los otros dos grupos.

El presente estudio reporta la experiencia a largo plazo en más de 400 pacientes, representando más del doble del número previo de procedimientos laparoscópicos avanzados de implante de catéter. Esta serie grande de casos permitió una caracterización más exacta de los problemas que requirieron intervención y el descubrimiento de condiciones y complicaciones menos comunes. La presente experiencia añadió la colopexia y la epliploectomía a la lista de procedimientos laparoscópicos adjuntos. El éxito descrito en el trabajo anterior de los autores, llevó a que se le derivaran pacientes con mayores desafíos desde el punto de vista de la prevalencia de cirugía previa, obesidad y la necesidad de procedimientos adicionales simultáneos; por lo tanto, esto ofreció una oportunidad para comprobar la veracidad de su metodología.

Material y métodos

La evaluación preoperatoria, selección del catéter y preparación del paciente para el procedimiento de implante han sido descritas previamente en forma detallada [11]. Se usó una variedad de catéteres, en el presente reporte, para llenar las necesidades específicas del paciente, incluyendo: (1) catéteres Tenckhoff con punta en espiral y doble manguito, con una sección recta o una curva preformada en el segmento entre los manguitos y (2) catéteres de 2 piezas que brindan un segmento de extensión subcutánea para producir ubicaciones remotas del punto de salida en el abdomen superior y el tórax [12]. Independientemente de la configuración del catéter, la inserción de la porción abdominal se realizó utilizando la misma técnica.

El procedimiento laparoscópico empleado fue una técnica con 2 puertos: el catéter fue implantado a través de un puerto, bajo la dirección del laparoscopio ubicado en el segundo puerto. El aspecto clave del abordaje laparoscópico fue guiar el implante del catéter por un largo túnel en la vaina del músculo recto para su ingreso en la cavidad peritoneal. La inmovilización craneocaudal del catéter dentro de la vaina y del músculo recto promueve la orientación pélvica del mismo, disminuye el riesgo de filtración pericatéter y elimina las hernias pericatéter. Se empleó un sistema de trócar no cortante para efectuar la tunelización de la vaina del recto (7 mm-8 mm Auto Suture Mini Step; Covidien AG, Norwalk, Connecticut) (Fig. 1). El sistema usa una vaina plástica radialmente expansible que entra cómodamente sobre una aguja de tipo Veress. Después de haber avanzado en ensamble aguja-vaina a través de la pared abdominal, se retira la aguja permitiendo la dilatación de la vaina expandible mediante la inserción del ensamble dilatador-puerto-cánula. Un trayecto de tejido radialmente expandido causa menos trauma y deja menos orificio que el producido con las cuchillas cortantes del dispositivo del trócar estándar [13].

Figura 1: Sistema de trócar laparoscópico no cortante que incluye (de arriba hacia abajo): aguja tipo Veress para neumoperitoneo; vaina plástica radialmente expandible; ensamble dilatador-cánula de 7/8 mm y tapa reductora de 5 mm para la cánula de 7/8 mm. La tapa reductora (ver inserto) está modificada para permitir el pasaje del manguito del catéter de diálisis.

El puerto para el laparoscopio de 5 mm sirve también como el punto de partida para la introducción de la aguja de Veress. La inserción cerrada de la aguja de Veress se realizó en el borde lateral de la vaina del recto, por debajo del reborde costal en cualquiera de los 2 hipocondrios, pero preferentemente en el izquierdo, en el punto de Palmer [14]. Cuando se realizó el procedimiento con el paciente bajo anestesia local, siendo capaz de protruir y tensar la pared abdominal para crear una plataforma rígida, la inserción cerrada de la aguja de Veress se realizó a través de una incisión justo lateral a la vaina del recto del lado opuesto al de la inserción planificada del catéter. En el caso de la existencia de cicatrices en la línea media o múltiples cirugías abdominales previas, el puerto inicial fue colocado a través de una incisión ubicada justo por dentro del borde lateral de la vaina del recto en el hipocondrio. La fascia anterior fue incidida, el músculo rechazado o separado y la hoja posterior y el peritoneo abiertos bajo visión directa. Una sutura en bolsa de tabaco mantuvo un sello alrededor del trócar para evitar la pérdida de aire, siendo luego ajustada, una vez retirado el mismo, para cerrar la apertura. Si el paciente tenía una hernia umbilical u otro defecto en la línea media se lo reparó durante el procedimiento; frecuentemente se usó el defecto herniario para insertar el puerto inicial para la insuflación y la laparoscopía exploradora. Bajo control laparoscópico, se colocó después el segundo puerto en el abdomen lateral para brindar un campo de visión más óptimo para la tunelización de la vaina del recto y la inserción del catéter.

A través de una pequeña incisión paramediana sobre el tercio medio de la vaina del recto en el punto de inserción del catéter, se expuso la fascia anterior mediante disección y separación roma con una combinación de pinzas de hemostasia y separadores angostos. Se efectuó un orificio puntiforme en la vaina anterior del recto con electrobisturí. La aguja de Veress con la vaina expandible de 7/8 mm del dispositivo Mini Step fue avanzada suavemente a través de dicho orificio y del músculo recto de manera perpendicular (Fig. 2A). Un pasaje perpendicular fue la distancia más corta a través del músculo, para disminuir el riesgo de trauma de los vasos intramusculares. La punta roma de la aguja protegida fue vista fácilmente a través del laparoscopio empujando la hoja posterior de la vaina del recto. La aguja fue luego angulada hacia la pelvis y avanzada, observando laparoscópicamente como el extremo romo se deslizaba fácilmente por la hoja posterior (Fig. 2B). A diferencia de las fijaciones firmes del músculo recto a la hoja anterior de la vaina y sus inserciones tendinosas, no existen tales fijaciones del músculo con la hoja posterior. El curso de los vasos epigástricos inferiores y sus tributarios puede ser identificado fácilmente y evitado durante el avance de la aguja. La longitud del túnel en la vaina del recto fue limitada por la tendencia de la vaina radial de plástico sin soporte a retorcerse en el trayecto tisular en los pacientes obesos, cuando se retira la aguja de Veress. Un túnel en la vaina del recto de 4 cm puede lograrse con seguridad en los pacientes obesos y un túnel de 6 cm de largo puede obtenerse en los individuos delgados. La determinación de la longitud del túnel fue realizada usando una aguja localizadora pasada a través de la pared abdominal a una distancia medida, caudal a la incisión paramediana. La aguja de Veress fue empujada a través de la membrana peritoneal dentro de la cavidad abdominal a la distancia indicada. La aguja de Veress fue retirada y se echaron varios mililitros de solución salina dentro de la vaina expandible como lubricación, antes de introducir el dilatador-cánula. Dicho ensamble fue avanzado a través de la vaina, para completar el procedimiento de inserción del catéter (Fig. 2C).

Bajo control laparoscópico, el catéter de diálisis peritoneal enderezado sobre un estilete, fue avanzado a través del puerto del catéter, profundamente en la pelvis, por detrás de la vejiga. El estilete fue parcialmente retirado a medida que el catéter era insertado. Para asegurase de que el manguito profundo hubiera pasado a través de la vaina anterior del recto, se avanzó el catéter hasta que el mismo fue visible dentro de la cavidad peritoneal (Fig. 2D). Luego, el puerto fue retirado de la pared abdominal hacia arriba sobre el eje del ensamble catéter-estilete. Bajo control laparoscópico, el ensamble fue retirado de manera que el manguito profundo desapareciera justo por arriba del peritoneo. Entonces, se removió el estilete del catéter. Guiado por la distancia conocida entre el manguito profundo y el superficial del catéter, éste fue retirado adicionalmente mediante suave tracción hasta que el maguito profundo quedara justo por debajo de la hoja anterior de la vaina del recto (Fig. 2D). Se colocó una jareta con poliglicólico 0 alrededor del catéter a nivel de la hoja anterior de la vaina del recto para disminuir el riesgo de filtración pericanular.

Figura 2: Pasos para la tunelización del catéter en la vaina del recto

El catéter se pasó subcutáneamente hasta el punto de salida con una tunelización guiada, que no excedió el diámetro del tubo y que podía ser pasado en la dirección desde la incisión paramediana hasta el sitio de salida (estilete de tunelización Faller, Covidien AG, Mansfield, Massachussets). El estilete fue avanzado hacia el sitio de salida de la piel sin hacer una incisión previa. El manguito superficial del catéter fue posicionado a 3 a 4 cm de la incisión de salida, dependiendo del tipo de catéter [12]. El adaptador del catéter y el aparto de transferencia de diálisis fueron adosados. Con el paciente en posición de Trendelenburg invertido se efectuó una irrigación de prueba del catéter para observar el flujo de entrada y salida sin impedimentos, utilizando una bolsa con 1 litro de solución salina para administración endovenosa, con heparina (1000 U/L). Se dejó un volumen residual de 250 a 300 ml en el abdomen, hacia el final del proceso de drenaje, para disminuir la posibilidad de que las estructuras intraperitoneales se adhirieran al catéter. Terminada la irrigación exitosa, todo el sistema fue lavado con 20 mL de heparina (100 U/mL). Mientras se controlaba el funcionamiento del catéter, la incisión paramediana fue cerrada y el catéter asegurado a la piel adyacente a la incisión de salida, con tintura médica adhesiva y tiras estériles adhesivas. No se usaron suturas para la fijación del catéter, que fue ulteriormente inmovilizado con un apósito de cobertura. La irrigación del catéter fue repetida dentro de las 72 horas del procedimiento y luego semanalmente, hasta que el paciente comenzó con la diálisis. Los apósitos se cambiaron semanalmente las primeras dos semanas, después de lo cual el paciente comenzó con su rutina diaria de cuidado de la herida. Cuando fue posible, se le permitió al paciente un período de 2 semanas para la cicatrización de la herida, antes de comenzar con la diálisis.

Se realizaron procedimientos laparoscópicos adicionales de apoyo, para mejorar el resultado del catéter, basado en los hallazgos intraoperatorios. El epiplón redundante fue fijado profilácticamente en el abdomen superior, si el mismo llenaba la pelvis. La aguja de fijación (Endo Close Suturing Device, Covidien AG, Norwalk, Connecticut) con una sutura poliglicólica 0 adosada, fue empleada para ensartar múltiples pliegues del epiplón redundante y asegurarlo en la pared abdominal superior usando un punto en U [12]. Las adherencias intraperitoneales que interferían con la colocación del catéter o producían compartimentalización que podría impedir el drenaje del dializante, fueron tratadas mediante adhesiolisis laparoscópica; sin embargo, no fue necesario ni deseable movilizar cada adherencia. Las adherencias del epiplón a la pared abdominal por encima del nivel de la pelvis que no interferían con el drenaje del líquido desde el abdomen superior fueron dejadas con la intención de proteger en contra del atrapamiento epiploico del catéter. La amputación de apéndices epiploicos del colon excesivamente largos (epiploectomía) o la fijación de un colon sigmoides redundante a lo largo de la pared abdominal lateral izquierda (colopexia) fue generalmente realizada cuando una prueba de irrigación demostraba alteración del flujo o bajo volumen de retorno. Un puerto adicional de 5 mm y una incisión separada para la aguja Endo Close fueron necesarios para la omentopexia y 2 puertos extras de 5 mm fueron usualmente requeridos para la adhesiolisis, resección de apéndices epiploicos o colopexia.

Todos los datos de los pacientes en este reporte fueron registrados prospectivamente en una base de datos aprobada por un Comité Institucional de Revisión. Las distribuciones de probabilidad para la sobrevida del catéter fueron estimadas usando el método de Kaplan Meier. Todas las causas para pérdida, excepto las complicaciones mecánicas, fueron censuradas. El análisis fue realizado con el programa GraphPad Prism para Windows, versión 4.03 (GraphPad Software, San Diego, California).

Resultados

Desde enero de 2000 hasta diciembre de 2007, 506 procedimientos consecutivos fueron realizados para implantar 494 catéteres en 468 pacientes. Ocho pacientes (1,6%) con adherencias extensas de cirugías abdominales previas o peritonitis relacionada con la diálisis no pudieron ser implantados. Cuatro procedimientos (0,8%) fueron excluidos a causa de otros eventos intraoperatorios que abortaron la colocación del catéter. Uno de esos casos fue terminado cuando se descubrió un gran cáncer de ovario. Cuatro meses después de la histerectomía y de la salpingo-ooforectomía bilateral, la paciente fue sometida exitosamente a la colocación laparoscópica del catéter. En otro paciente, programado para el reemplazo simultáneo de un catéter no funcionante, colocado en otra institución mediante abordaje percutáneo con guía fluoroscópica, se encontró que tenía la punta del catéter no funcionante dentro de la luz del intestino delgado. El catéter fue removido y el intestino reparado. Después de 6 meses, el paciente regresó para el implante laparoscópico exitoso del catéter. Un paciente, bajo anestesia local, soportó una embolia aérea causada por la inyección en las venas hepáticas, a través de la aguja de Veress, que penetró en el lóbulo derecho de un hígado agrandado. El error fue inmediatamente reconocido por el cambio súbito en el nivel de conciencia, la presencia de un murmullo en rueda de molino y el descenso de la presión arterial sistémica. El paciente se recuperó completamente en minutos, después de ser colocado en decúbito lateral izquierdo y Trendelenburg y retornó 1 mes después para la colocación laparoscópica exitosa del catéter. Un paciente presentó un infarto agudo de miocardio en la inducción de la anestesia general y el procedimiento fue abandonado.

Sesenta y seis pacientes, que fueron sometidos al implante de catéteres enterrados, en anticipación de su necesidad, con la estrategia de la exteriorización retardada del tubo externo alojado en el subcutáneo, cuando fuera inminente la necesidad de diálisis, serán el tema de un reporte por separado. Aquí se describen los restantes 428 catéteres en 402 pacientes en donde se los colocó para su uso inmediato.

Los datos demográficos y los detalles clínicos de los procedimientos de colocación de catéteres y los resultados se listan en la Tabla 1. Los 2 procedimientos adicionales más comúnmente realizados con la colocación del catéter, fueron la omentopexia y la adhesiolisis. La necesidad para esas intervenciones adicionales fue aparente durante la introducción del laparoscopio y la exploración de la cavidad peritoneal. La necesidad de otros procedimientos, por ejemplo, epiploectomía y colopexia, se evidenció por pruebas fallidas de irrigación, demostrando flujo alterado o bajo volumen de retorno.

Tabla 1: Detalles demográficos y clínicos de los catéteres de diálisis implantados laparoscópicamente