Métodos de Control | 03 AGO 09

Importancia del dolor en el cáncer de laringe

El tratamiento quirúrgico, la radiación o la quimioterapia, solos o combinados, comúnmente pueden cursar con dolor en este tipo de cáncer.
Autor/a: Federico Rodríguez, Médico internista; María Sandia, Álvaro Herrera, Residentes Medicina Interna Fuente: Revista Dolor clínica y Terapia Vol. VI/ Núm. 3/ 2009
INDICE:  1. Desarrollo | 2. Referencias bibliográficas
Desarrollo

Se calcula que la incidencia de cánceres de cabeza y cuello diagnosticados en Estados Unidos, excluidos los cutáneos, alcanzó la cifra de 70 000 al año en 1997. Como grupo, esto representa 5% de todos los cánceres diagnosticados cada año en ese país. El carcinoma de células escamosas es el tipo más frecuente y representa más de 90% de los casos. Más de 30 000 de éstos afectan la cavidad oral y la bucofaringe, y constituyen 30% de los cánceres de cabeza y cuello; se calcula que se pueden encontrar 10 000 nuevos casos de cáncer laríngeo por año. Existen predicciones de que estas enfermedades podrán matar a entre 8 440 y 4 230 individuos.1

La incidencia favorece a los pacientes del sexo masculino con relación 2:1 para cánceres de la boca y es más alta en mayores de 40 años. La discrepancia incrementa en este índice en tumores laríngeos, donde la relación es de entre cuatro y cinco veces más común en varones; en últimas fechas se ha observado un aumento en el número de mujeres afectadas, dato que se ha relacionado con un hábito tabáquico cada vez mayor en este sexo. En general el cáncer laríngeo es una enfermedad de adultos y alcanza su máxima incidencia en la quinta y sexta década de la vida.

Independientemente del tipo de cáncer, el dolor provocado por cualquier clase de neoplasia puede ser originado de tres formas: a) Dolor inducido por la enfermedad, como el consecutivo a afección directa de huesos, nervios, vísceras o tejidos blandos, y cambios anatómicos causados por la neoplasia, la cual se puede acompañar de espasmo muscular, desequilibrio de músculos u otros cambios estructurales. b) Dolor secundario al tratamiento del cáncer, como podría surgir en el tratamiento quirúrgico, tratamiento por quimioterapia, radioterapia o inmunoterapia. c) Dolor no relacionado con el cáncer o su tratamiento, como en el caso de la osteoartritis, neuropatía o enfermedad degenerativa.

El tratamiento para el cáncer o el cáncer mismo puede activar nociceptores periféricos y producir dolor nocioceptivo somático y visceral. El cáncer y su terapia también pueden causar dolor neuropático o por desaferentación, por invasión o lesión directa del sistema nervioso periférico o central. Además, tanto el dolor nocioceptivo como el neuropático pueden modificarse por la afección del sistema nervioso simpático, lo que genera un dolor que persiste por mecanismos simpáticos.2

El dolor no es una de las molestias frecuentes en etapas tempranas ni tardías de la enfermedad, pues sólo alrededor de 30% sufre diferentes grados de odinofagia. Pero el tratamiento quirúrgico, la radiación o la quimioterapia, solos o combinados, comúnmente sí pueden cursar con dolor mediante alguno de los mecanismos mencionados anteriormente, siempre relacionados con el nervio laríngeo superior o por lesión del nervio accesorio espinal.3

En el tratamiento paliativo se debe considerar la necesidad de dar atención médica al dolor, ya que es una complicación frecuente en este tipo de cáncer, o bien, cuando el cáncer primario es muy avanzado. En muchos pacientes es necesario recurrir a dosis de narcóticos o a fármacos antiinflamatorios no esteroideos en forma parenteral. Otras ocasiones se puede optar por dosis suplementarias de algún medicamento sedante, pero algunos pacientes sólo mejorarán con remoción de la lesión, ya sea mediante cirugía o algún otro tipo de tratamiento.4
 
Aunque la magnitud del dolor asociado al cáncer a nivel mundial no puede ser definida con precisión, es posible deducirla al observar las estadísticas de morbimortalidad. El alivio adecuado del dolor en el cáncer avanzado es uno de los puntos de presión más relevantes de la sociedad moderna. Además del gran impacto en las esferas psicológica, emocional, afectiva y económica, el dolor por cáncer tiene ciertos atributos y significado para el paciente y su familia. A menudo, el dolor es insuficientemente manejado y los últimos días del enfermo pueden asociarse a gran malestar y discapacidad, lo que determina la importancia de la calidad de vida. Las drogas y otras modalidades terapéuticas actualmente disponibles, cuando son adecuadamente utilizadas pueden ser efectivas en el alivio del dolor de estas personas.

El dolor secundario a la disección radical del cuello se deriva de una lesión quirúrgica o la interrupción de los nervios cervicales. El dolor se caracteriza por una constante sensación de quemadura en el área de pérdida sensorial. Pueden, además, presentarse disestesias y dolor intermitente tipo toque eléctrico. En las personas que reciben quimioterapia pueden existir síntomas relacionados con el retiro rápido o prolongado de los esteroides, así como con su uso por periodos cortos o prolongados. El síndrome consiste en mialgias difusas prominentes, artralgias y sensibilidad muscular y articular a la palpación, sin signos clínicos de inflamación. La sensación de debilidad generalizada marcada también es común. Esta clínica es revertida con la restitución de la terapéutica esteroidea.6, 7 El dolor también es un síntoma temprano en 15% de los individuos con mielopatía por radiación y puede estar localizado en el área de la lesión espinal o ser referido con disestesias por debajo del nivel del daño medular.

Los principales problemas en el manejo del dolor del cáncer de cabeza y cuello pueden ser prevenidos mediante la elección cuidadosa del manejo inicial, tomando en cuenta los resultados anticipados del tratamiento y el futuro del paciente. Cuando la expectativa de curación es estadísticamente pobre, las probabilidades de que el crecimiento y la expansión del tumor causen dolor deben ser evaluadas. Como consecuencia, puede modificarse el plan terapéutico y escogerse diferentes tratamientos, como la cirugía en lugar de la radioterapia. Desafortunadamente, las consecuencias de la cirugía (como el daño funcional y cosmético) son generalmente más aceptados que el dolor persistente y severo.5, 7, 8, 9, 10

La remoción quirúrgica de las lesiones que han sido previamente tratadas con radioterapia y han recurrido forma parte del tratamiento combinado. Este tipo de recurrencia puede incrementar el dolor. La remisión del dolor es un objetivo que se alcanza con más frecuencia con la cirugía que con la radioterapia. La recurrencia con invasión ósea, especialmente cuando hay radionecrosis, es una de las causas más comunes de dolor. Si la condición del paciente es buena y la expectativa de vida es larga , la rizotomía es la operación más usada debido a que asegura el alivio prolongado de la sintomatología.

Cuando las drogas son incluidas en el programa de manejo del dolor crónico, la dosis óptima debe ser seleccionada y administrada tan frecuentemente como sea necesario. La dosis óptima es la cantidad mínima para alcanzar el efecto deseado y evitar los efectos adversos. Debe ser determinada sólo por la observación del efecto, el alivio del dolor y su acción sobre la esfera funcional y emocional del individuo. Los agentes de administración oral son los más fácilmente utilizados y son relativamente poco costosos, pero también son más propensos a la selección incorrecta, es decir, al empleo de la droga equivocada o la dosis inapropiada. La existencia del efecto placebo debe ser tomada en cuenta y recordar al médico la importancia del manejo psicológico del paciente.

Analgésicos

En el manejo del dolor crónico secundario al cáncer un efecto de valor se obtiene con el uso de analgésicos con horario. En vez de dejar que el paciente espere hasta que el dolor sea intenso, los medicamentos deben ser tomados puntualmente a horas fijas mientras se mantiene el efectoterapéutico de la dosis previa. Una vez que el dolor ha disminuido, es importante prevenir su exacerbación.

AINE

Los analgésicos no esteroideos son un grupo heterogéneo de compuestos que a menudo no están relacionados químicamente, sin embargo, comparten ciertas acciones terapéuticas y efectos secundarios.

El efecto terapéutico de los AINE depende de la inhibición de la vía responsable de la síntesis de prostaglandinas. Mientras que los agonistas narcóticos actúan de forma central, los AINE lo hacen periféricamente. Para prevenir la síntesis y liberación de prostaglandinas en la inflamación, los AINE desensibilizan los receptores de dolor a la estimulación mecánica y a otros mediadores. Estas drogas son efectivas sólo como analgésico en condiciones patológicas en las que las prostaglandinas son sintetizadas localmente, lo que también explica por qué no funcionan en el tratamiento del dolor neuropático, el cual es causado por la estimulación directa de los nervios sensoriales.

 

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