Actualizaciones Cardio – Metabólicas | 04 ENE 10

Tratamiento de la encefalopatía hipertensiva

¿Cuán agresivos debemos ser? ¿Cómo, cuándo, cuánto, con qué medicamentos?
Autor/a: Dr. Carlos Secotaro Fuente: GTV Comunicación MF. CARDIO FAC 2007 19-2 Secotaro

♦ Material extractado del XXVI Congreso Argentina de Cardiología –FAC 2007-, 24 al 26 de Mayo del 2007- Godoy Cruz – Mendoza.


Si queremos definir la encefalopatía hipertensiva tenemos que decir que está dentro de las crisis hipertensivas y dentro de ellas se considera una emergencia.

Se considera emergencia hipertensiva a un aumento agudo de la presión arterial con daño agudo en órgano blanco, usualmente con PAD mayor de 120 mmHg.

Por su parte, el JNC VII agrega a este concepto una presión arterial sistólica de 180 mmHg.

De manera que podemos decir que la encefalopatía hipertensiva es una “emergencia hipertensiva cerebrovascular” caracterizada por una disfunción cerebral difusa, que se manifiesta clínicamente por cefaleas, náuseas, vómitos, alteraciones de la conciencia y visuales, y raramente convulsiones.

Debe ser tratada de manera urgente, por lo cual debemos hacer de manera rápida el diagnóstico diferencial con otras enfermedades, para lo cual nos ayudan ciertos parámetros clínicos, como por ejemplo:

- Historia de HTA universal, salvo algunos casos especiales como eclampsia y glomerulonefritis aguda

- La instalación de los síntomas se hacen de forma subaguda y de forma progresiva, en un lapso de 24-48 hrs., lo que nos ayuda a diferenciarla de los ACV

- El foco neurológico es inusual y cuando aparece varía con el nivel de presión arterial

- Usualmente hay retinopatía, que puede ser de grado II a IV, aunque no es un requisito necesario para hacer el diagnóstico

En cuanto a los exámenes complementarios la TAC es por lo general normal, siendo de mayor utilidad la resonancia (especialmente aquellos tipos de resonancia más precoces), pero no está disponible habitualmente en todos los centros.

La punción lumbar también es habitualmente normal.

Para poder indicar un tratamiento adecuado de esta patología debemos comprender primero cuál es su fisiopatología y cómo se maneja el flujo cerebral.

Hay una autorregulación que permite mantener el flujo sanguíneo cerebral permanente en un rango de presiones arteriales medias. Si la presión arterial media disminuye se va produciendo una vasodilatación con el objeto de mantener constante el flujo cerebral y cuando aquella aumenta se va produciendo una vasoconstricción de los vasos cerebrales con el mismo fin.

Pero esto tiene un límite, habitualmente entre los 50 y 150 mmHg de presión arterial media.

Por debajo de estos valores el flujo cerebral no es capaz de mantenerse y se produce isquemia e hipoxia; y por encima de esos valores los mecanismos compensadores se ven rebasados y se produce edema, necrosis y trombosis de los vasos cerebrales.

A parte en los hipertensos crónicos, generalmente pacientes de mayor edad, la curva sufre una desviación hacia la derecha; de manera tal que el límite inferior por el cual empieza a disminuir el flujo cerebral y se entra en isquemia, puede llegar hasta los 100 mmHg.

En cambio, estos pacientes empiezan a tener una protección con cifras de presión arterial media mucho más elevadas, de hasta de 200 mmHg.

La compresión de estos fenómenos fisiopatológicos es lo que nos va a indicar cómo debemos hacer el tratamiento.

Para indicar el tratamiento debemos tener en cuenta tres cosas:

- La urgencia de tratar
- Gradualidad del tratamiento
- Personalización del tratamiento

A pesar de que consideramos a esta patología una emergencia, el tratamiento debe ser instalado de manera urgente, porque si ya se sobrepasó el umbral del flujo sanguíneo cerebral podemos entrar rápidamente en edema.

Si lo tratamos de forma rápida es reversible, pero cuando se producen fenómenos isquémicos o trombóticos los daños son irreversibles.

En cuanto a la gradualidad del tratamiento, no podemos bajar la presión de golpe porque podemos producir hipoxia.

Y no debemos olvidar la personalización del mismo, ya que hay que tener en cuenta si el paciente tiene desviada la curva hacia la derecha o no. Si se trata de un paciente con HTA añoso debemos hacer el tratamiento de forma muy gradual; mientras que si se trata de un paciente joven con una glomérulonefritis aguda o eclampsia podemos bajar la presión arterial de manera más rápida sin correr tanto riesgo.

Teniendo en cuenta estas tres cosas en general en la bibliografía hay consenso en cuanto a:

- La rapidez y la vía: el tratamiento debe ser instaurado de inmediato (minutos a horas), por vía endovenosa y en área de cuidados intensivos (UTI o unidad coronaria)

- El tratamiento debe ser gradual:

- La presión arterial no debe descender más de un 20-25% de la presión media inicial en las primeras 6 horas. Nunca más de un 20% en la primera hora

- No descender la PAD menos de 100-110 mmHg

- Normalizar la presión entre 24-48 hrs.

Opciones terapéuticas:

La bibliografía habla de 4 drogas para manejar este tipo de emergencia hipertensiva:

- Nitroprusiato: en dosis crecientes dependiendo de la respuesta; tiene un comienzo de acción inmediato y la duración del efecto es de 2-3 minutos al cese de la infusión. Los efectos colaterales son intoxicación por tiocianatos.

 

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