Gota: ¿Esteroides o antiinflamatorios no esteroides?

La gota afecta al 2% de los hombres y las mujeres mayores de 30 y 50 respectivamente, y se considera que su prevalencia va en aumento. Las opciones terapéuticas incluyen los antiinflamatorios no esteroides (AINE), la colchicina y los corticosteroides intraarticulares y sistémicos pero la elección puede ser conflictiva porque la evidencia sobre sus beneficios es muy variada. Los AINE pueden ser un problema en las personas de mayor edad, en quienes las comorbilidades (hemorragia gastrointestinal, insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca, mayor riesgo cardiovascular, tratamiento anticoagulante) pueden hacer más riesgosa su utilización.

Colchicina y esteroides: ¿qué nos informa esta revisión?

El Cochrane Musculoskeletal Group ha hecho 2 revisiones sistemáticas del tratamiento de la gota aguda. En una, Schlesinger y col. revisaron todos los estudios clínicos disponibles para evaluar la eficacia y los efectos adversos de la colchicina comparada con el placebo y otros tratamientos de la gota aguda. Janssens y col.  realizaron una revisión similar para evaluar la eficacia y la seguridad de los corticosteroides sistémicos en el tratamiento de la gota aguda, en comparación con el placebo, otros tratamientos de la gota aguda o sin tratamiento.

Colchicina. Solo se identificó 1 estudio controlado y aleatorizado con colchicina. Dicho estudio incluyó 43 participantes (principalmente hombres) que fueron tratados con colchicina o placebo, comparándose el efecto en ambos grupos.  La colchicina se administró en una dosis inicial de 1 mg. por vía oral seguida de 0,5 mg. cada 2 horas hasta la mejoría del episodio agudo o la aparición de efectos tóxicos. Los 22 participantes que recibieron colchicina presentaron diarrea o vómitos dentro de las 24 horas de iniciado el tratamiento, luego de haber tomado un promedio de 6,7 mg. En otras palabras, el número necesario para dañar de la colchicina por esta vía es 1. Tres pacientes habían sido tratados para lograr al menos una disminución del dolor del 50%. No se hallaron estudios controlados y aleatorizados que comparen colchicina con otros tratamientos de la gota aguda. Los casos publicados indican que las dosis más bajas de colchicina (0,5 mg., 3 veces por día o menos) pueden acompañarse de menos efectos adversos gastrointestinales pero no hay evidencia a partir de estudios de calidad que sustenten este enfoque.

Corticosteroides sistémicos. No se hallaron estudios controlados con placebo sobre corticosteroides sistémicos o intraarticulares. Tres estudios que incluyeron en conjunto 148 pacientes compararon diferentes corticosteroides sistémicos con diferentes fármacos control. Un estudio comparó 60 mg. de triamcinolona intramuscular con 50 mg. de indometacina oral, 3 veces por día.  En otro trabajo se la comparó con 40 UI de ACTH. Un tercer estudio comparó 30 mg. diarios de prednisolona oral, durante 5 días, con una dosis inicial de 75 mg. de diclofenac en inyección intramuscular seguida de 50 mg. de indometacina, 3 veces por día, durante 3 días; luego, se redujo la dosis a 25 mg. de indometacina, 3 veces por día, otros 3 días.

Ninguno de estos 3 estudios halló evidencia clínica de diferencias entre los corticosteroides y los fármacos comparativos ni se atribuyeron a los corticosteroides problemas importantes de seguridad  . La mayoría de los efectos adversos estuvo relacionada con el fármaco de comparación, en particular los AINE. En vista de la baja calidad y variabilidad del diseño de los estudios, los autores de la revisión no pueden arribar a conclusiones firmes acerca de la eficacia comparativa de los corticosteroides sistémicos y los otros fármacos utilizados.

Al momento de esta revisión estaba en marcha un trabajo controlado y aleatorizado que compara el efecto de 35 mg. diarios de prednisolona oral con 500 mg. de naproxeno, 2 veces por día durante 5 días, en 120 pacientes, el cual ya ha sido publicado. Se trata de un estudio a doble ciego, controlado. con doble simulación y aleatorizado, con un adecuado ocultamiento de la asignación y pocas bajas en el seguimiento y, por lo tanto, con un riesgo de error bajo. Los resultados muestran que las 2 intervenciones fueron clínicamente equivalentes, con un 73% y 78% de disminución del puntaje de dolor más allá de las 90 horas, en el grupo prednisolona y naproxeno respectivamente. La mayor parte de la mejoría se produjo durante las primeras 42 horas. Los efectos adversos no fueron diferentes entre ambos grupos.

Cómo personalizar el tratamiento del paciente

El estudio antes citado demuestra que no existe una diferencia real, tanto en eficacia como seguridad, entre los corticosteroides y los AINE para el tratamiento de la gota. En teoría, esto podría significar que se puede prescribir cualquiera de los 2  tratamientos. Pero en la práctica clínica, las características individuales de cada paciente y el perfil de cada clase de fármaco influirán sobre la elección. Los casos que se describen a continuación ilustran este punto. Estos casos permiten analizar el tratamiento inicial de la gota aguda pero, por supuesto, en la práctica clínica se podría tratar de un tratamiento profiláctico.

Caso 1

El Sr. Peters es un hombre de 53 años con un Índice de Masa Corporal de 29 cuyo estado de salud habitual es bueno; no toma medicación. .Un día llegó a rengueando a su oficina, quejándose de dolor insoportable en el dedo gordo del pie izquierdo que se inició de repente la noche anterior. Pasó una mala noche, con un dolor tan intenso que no podía tolerar la presión de las sábanas sobre su pie. Tomó una dosis de acetaminofeno que no controló el dolor. El paciente nunca había experimentado nada así. La semiología comprobó que la primera articulación metatarsofalángica estaba tumefacta y eritematosa. Sobre la base de esta presentación clásica se hace el diagnóstico presuntivo de gota.

¿Cuál es el tratamiento inmediato de elección?

Se considera en primer lugar la colchicina, pero se descarta por sus efectos colaterales. Mr. Peters no tiene contraindicaciones para AINE por lo que se comienza a administrar 50 mg de diclofenac, oral, 3 veces por día, con la precaución de estar atentos a la aparición de efectos secundarios. Si aparecen efectos colaterales o el AINE no da resultados rápidos, se cambiará a corticosteroides intraarticulares o sistémicos. Por lo tanto, se solicita al paciente que vuelva en 48 horas para controlar su evolución. A las 48 horas, el paciente había evolucionado bien, sin efectos adversos.

Caso 2

Mrs. Jones, de 81 años, llega a su sala de espera con un dolor agudo en el dedo índice derecho, el cual se ve rojo y tumefacto, impidiéndole sus tareas hogareñas, un verdadero problema ya que vive sola. La paciente sufre hipertensión arterial, fibrilación auricular crónica e insuficiencia cardíaca crónica leve, estable desde hace más de 1 año. La paciente está tratada con 4 mg. de warfarina diarios por su fibrilación auricular. Con esta dosis, el RIN (international Normalized Ratio) ha permanecido estable en los últimos 6 meses. También recibe 5 mg. de perindopril y 6 mg. de hidroclorotiazida diarios. La función renal es normal. El examen físico muestra que además de la articulación interfalángica proximal inflamada del dedo índice, la paciente presenta un tofo en la articulación interfalángica distal del tercer dedo, lo cual refuerza el diagnóstico de gota. Se considera que los diuréticos tiazídicos son el factor precipitante del problema, pero en el momento agudo, lo principal es aliviar el dolor y restaurar la función de la mano.