Revisión de 208 casos consecutivos | 07 SEP 09

Actualización sobre el manejo de las roturas diafragmáticas en el trauma cerrado

El objetivo de este trabajo fue revisar la extensa experiencia del mayor centro de trauma de Canadá con la rotura diafragmática cerrada y destacar los cambios recientes en el diagnóstico y manejo de la misma.
Autor/a: Dres. Chughtai T, Ali S, Sharkey P, Lins M, Rizoli S. Can J Surg 2009; 52(3): 177-181

Introducción

La rotura diafragmática cerrada (RDC) o roma, ocurre en hasta el 5% de los pacientes de trauma admitidos en el hospital [1]. La condición es rara y representa un desafío para el diagnóstico y tratamiento, particularmente para el cirujano general que no ve esta lesión rutinariamente y que puede no sentirse cómodo manejando las graves lesiones asociadas. Para evitar pasar por alto una RDC se debe mantener un alto índice de sospecha, basado en el mecanismo de la lesión. Los avances recientes en la tecnología por imágenes deben ser incorporados en el armamentario diagnóstico y en el proceso de toma de decisiones. Una vez diagnosticada, el manejo de la RDC de enfoca sobre el apoyo ventilatorio, tratamiento de las lesiones asociadas y reparación quirúrgica del desgarro diafragmático. Muy pocos estudios con gran volumen de casos han sido hechos sobre la RDC [1,2]. El propósito de este trabajo fue revisar la extensa experiencia con la RDC en el hospital en donde actúan los autores y destacar los cambios recientes en el diagnóstico y manejo de esta patología para actualizar a los cirujanos generales que pueden tener que tratar pacientes con RDC.

Métodos

El Sunnybrook Health Sciencies Centre (Sunnybrook) es un centro terciario de trauma de nivel 1 ubicado en Toronto, Canadá. Es el más viejo y el más grande centro de trauma del país y atiende a la población del gran Toronto (alrededor de 4 millones de personas) y de áreas vecinas. Todos los pacientes de trauma son manejados por un equipo multidisciplinario. Todos los pacientes son sometidos a ecografía FAST (por Focused Assessment with Sonography for Trauma) en la sala de trauma. Los pacientes estables con potenciales lesiones en cabeza y abdomen son sometidos en la actualidad a tomografía computada (TC), angiografía del tórax en ocasión de la TC de cráneo y abdomen (realizada con contraste endovenoso; no se usa de rutina contraste oral), aún cuando las radiografías de tórax tengan una apariencia normal.
Los autores revisaron retrospectivamente los casos de todos los pacientes con trauma cerrado con rotura diafragmática admitidos en el Sunnybrook entre enero de 1986 y diciembre de 2003. Identificaron a los pacientes usando su registro de trauma y revisaron las historias clínicas para determinar los datos demográficos, mecanismo de la lesión, lesiones asociadas, manejo y resultados.

Análisis estadístico

Los datos son expresados en términos de números, medias y porcentajes. Se compararon esos valores utilizando los métodos estadísticos estándar. Se realizaron las pruebas de t de Student y exacta de Fisher para comparar estos resultados en los pacientes con RDC. con aquellos de toda la cohorte de pacientes con traumatismo cerrado admitidos en el centro asistencial.

Resultados

Un total de 10.779 pacientes con traumatismo cerrado fueron admitidos en el Sunnybrook durante el período de estudio de 18 años; de ellos, se identificaron 208 pacientes (1,9%) con RDC. Hasta donde llega el conocimiento de los autores, este estudio representa la experiencia más grande de una única institución con RDC reportada en la literatura.
La mayoría de los pacientes fueron hombres (64,4%) y la edad media fue similar, tanto en el grupo de pacientes con RDC como en el de todos los pacientes con trauma cerrado (42 y 39, respectivamente). Entre aquellos con RDC, 65,0% tenían un desgarro en el lado izquierdo del diafragma, 22,5% sobre el lado derecho y 2.0% en ambos lados. El Injurity Severity Score (ISS) fue significativamente más grande en el grupo de RDC que entre todos los traumas cerrados (38,0 v. 24,9; p < 0,001). La mortalidad dentro de los 28 días fue también significativamente mayor en el grupo de RDC que entre todos los pacientes con traumatismo cerrado (28,8% v. 13,4%; p < 0,001).

En cuanto al mecanismo de lesión, de aquellos accidentados en colisiones de vehículos motores (CVM) hubo un porcentaje significativamente más grande en el grupo de RDC que en toda la cohorte de pacientes de trauma cerrado, ya fueran conductores o acompañantes en el asiento delantero  (53,4 v. 35,3 y 21,6 v. 11.6, respectivamente). Los pacientes en el grupo de RDC tuvieron menos posibilidad de ser peatones que los de la cohorte entera (3,8 v. 13,2); lo mismo ocurrió en los pacientes con caídas o en los involucrados en colisión con motocicleta ( 2,0 v. 9,4 y 2,4 v. 6,0, respectivamente).

Los autores investigaron el uso del cinturón de seguridad y la protección con airbag entre los pacientes con RDC que estuvieron involucrados en CVM. La mayoría usaba cinturón doble (hombro y regazo) (44,2%) o no usaba ninguno (16,8%). Aquellos que usaban cinturón combinado y cuyos airbag se desplegaron al momento de la colisión representaron un pequeño porcentaje de pacientes con RDC (3,8%).

La Tabla 1 enlista el Abbreviated Injury Score (AIS; bajo = 1, severo = 6) para las lesiones asociadas en cada área anatómica entre los pacientes con RDC, comparado con todos los pacientes con trauma cerrado. Los pacientes en el grupo de RDC tuvieron puntajes más altos en el tórax, abdomen, pelvis y extremidades, que todos los pacientes de trauma cerrado en conjunto. La Tabla 2 describe la lesiones asociadas torácicas y abdominales específicas. El bazo, hígado e intestino delgado/mesenterio fueron frecuentemente lesionados en los pacientes con RDC. La mayoría de los pacientes con RDC tuvieron fracturas costales y contusiones pulmonares. Para señalar: la aorta estuvo lesionada en el 7,7% de los pacientes con RDC en comparación con el 1,2% de todos los pacientes con trauma cerrado, representando un riesgo 6 veces mayor. En relación con el manejo de la RDC, 93,3% de los pacientes recibieron laparotomía y 1,4% toracotomía; la RDC fue diagnosticada por autopsia en el 5,3%.

• Tabla 1: AIS entre los pacientes con RDC admitidos en el Sunnybrook entre enero de 1986 y diciembre de 2006, por sitio de lesión.

Lugar de la lesión  

RDC

Todos los pacientes

Tórax 3,7  1,6
Abdomen 2,9   1,0
Pelvis 1,5 0,7
Cabeza 2,6 2,5
Miembros 2,2 1,7

• Tabla 2: Lesiones asociadas entre los pacientes con RDC admitidos en el Sunnybrook entre enero de 1986 y diciembre de 2006

Lugar de la lesión 

% de Pacientes

Abdomen    
Hígado    
Bazo    
Intestino delgado/mesenterio    
Colon/recto    
Riñón    
Vejiga    
Vascular    
Estómago


63,5
52,9
46,2
30,3
25,0
15,4
10,1
5,3
Tórax    
Fractura costal    
Contusión pulmonar    
Hemotórax    
Hemoneumotórax   
Tórax batiente    
Neumotórax    
Contusión cardíaca/laceración    
Laceración pulmonar    
Aorta torácica

75,5
63,0
40,4
22,1
20,7
19,7
18,8
8,7
7,7

La principales causas de muerte en los 60 pacientes con RDC que fallecieron dentro de los 28 días de la lesión fueron: lesión craneana (25,0%), hemorragia intraabdominal (23,3%), hemorragia pélvica (18,3%), sepsis/falla orgánica múltiple (6,7%) y hemorragia intratorácica (5,0%). Para señalar: el sangrado retroperitoneal relacionado con fractura pelviana fue la causa de muerte del 18,3% de los pacientes.

Discusión

Durante el proceso embriológico, el diafragma se desarrolla de manera que su porción posterolateral es su punto más débil y esa es la parte que es lesionada más comúnmente. Generalmente, después de una colisión de automotores de alto impacto o de una caída, se crea un gradiente de presión, resultando en una rotura de ese punto débil del diafragma [1,4].
Los autores realizaron una minuciosa búsqueda en la literatura sobre RDC publicada desde 1960 hasta 2006 [5-7]. Cerca del 88% de las lesiones cerradas de diafragma reportadas en la literatura fueron el resultado de CVM con una incidencia global de RDC de hasta el 5% [2,8,9], lo cual es similar a los hallazgos del presente trabajo. El lado izquierdo del diafragma fue lesionado en la mayoría de los pacientes, posiblemente debido al efecto protector del hígado en el lado derecho; similarmente, los autores observaron una incidencia más alta de lesiones en el lado izquierdo del diafragma (65%). No obstante, las lesiones en el lado derecho probablemente son subreportadas debido a las dificultadas diagnósticas asociadas [10,11]. Además, la incidencia de lesiones sobre el lado derecho del diafragma puede se más alta en otros países en donde los vehículos son conducidos sobre el lado derecho del camino [12].

 

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