Eficacia de tres tratamientos para la remineralización de la lesión incipiente de caries o mancha blanca en paciente con ortodoncia

Resumen

Introducción: la desmineralización del esmalte ha sido relacionada con el tratamiento ortodóntico, ya que la aparatología crea un ambiente propicio para la acumulación de placa.

Pacientes y métodos: se realizó un ensayo clínico controlado para evaluar la eficacia de tres protocolos de remineralización en pacientes con tratamiento de ortodoncia. Se incluyeron 16 individuos, divididos en tres grupos: Grupo A) Órganos dentarios que recibieron tratamiento con barniz de fluoruro de sodio al 5%; Grupo B) Órganos dentarios que recibieron tratamiento con CPP-ACP (fosfato de calcio amorfo) y Grupo C) Órganos dentarios que recibieron tratamiento con barniz de fluoruro de sodio al 5% más CPP-ACP (fosfato de calcio amorfo).

Se evaluó el grado de desmineralización de lesiones incipientes de caries o mancha blanca alrededor de tres bracketts por un solo medio diagnóstico de detección de caries, tanto antes como al mes posterior al tratamiento.

Resultados: se encontraron diferencias estadísticamente significativas al comparar los grupos A vs. C; la combinación mostró mayor eficacia en la remineralización de las lesiones cariosas.

Conclusiones: la aplicación sobre la lesión incipiente de mancha blanca de barniz fluoruro de sodio más la aplicación de fosfato de calcio amorfo tiene mejor efecto terapéutico comparado con la aplicación por separado de estos mismos medicamentos.

Palabras clave: desmineralización, caries incipiente.

La caries es una enfermedad infectocontagiosa causada por la placa dentobacteriana (PDB) y la exposición acarbohidratos. La placa bacteriana produce ácidos al metabolizar los  carbohidratos fermentables. Estos ácidos disuelven los componentes calcificados de los tejidos duros del diente, que progresivamente afectan su estructura conforme avanza; daña la pulpa dental de manera irreversible y eventualmente provoca su necrosis y hasta la pérdida del diente.1, 2 La desmineralización del esmalte se ha relacionado con el tratamiento ortodóntico, ya que la aparatología fija crea un ambiente propicio para la acumulación de placa.3-6

Por otro lado, la prevalencia de lesiones incipientes de caries o manchasblancas en personas con aparatología ortodóntica fija es de 50% comparada con grupos control; en estos pacientes se identifica por lo menos una mancha blanca. Los dientes más afectados son los incisivos maxilares, molares mandibulares y premolares.3 Otros estudios se refieren a una incidencia de 15 a 85%; Ogaard y sus colaboradores mostraron que 61% de niños con bajo riesgo de caries desarrolló lesiones de mancha blanca durante el tratamiento ortodóntico, sin importar la implantación de un programa de aplicación de fluoruro tópico,4 aunque otros autores reportan que con la aplicación de flúor 2% de los pacientes presenta manchas blancas. Estos métodos de aplicación de flúor en enjuagues requieren de la cooperación del niño y 50% de ellos no cumple el régimen.3

Las medidas que han disminuido la incidencia de lesiones incipientes o manchas blancas son: mejorar la higiene oral, modificar los factores dietéticos (reducir el consumo de carbohidratos fermentables) y realizar aplicaciones tópicas de fluoruro.5 Un método adicional es la aplicación profesional de barnices fluorurados en el consultorio dental, que han demostrado ser eficaces al disminuir 50% la desmineralización cuando se utiliza alrededor de bracketts. El barniz también provee mayor efecto terapéutico comparado con el fluoruro de sodio en gel al 2% aplicado semanalmente, fosfato de flúor acidulado al 2% aplicado semanalmente o fluoruro de sodio al 0.25% en enjuague bucal aplicado diariamente.5, 8-11

El diagnóstico de la caries dental es fundamental en la práctica de la odontología moderna. Actualmente, existen varios métodos de diagnóstico desarrollados para la detección temprana de cariesoclusales o de superficies lisas.12-18El objetivo del presente estudio es comparar la eficacia de tres diferentes tratamientos para la remineralización de la mancha blanca en pacientes con aparatología ortodóntica fija a través de la medición del grado de remineralización del esmalte al mes de su aplicación por medio de un solo método diagnóstico.

Pacientes y métodos
 
El presente estudio se llevó a cabo en la Clínica de Ortodoncia de la Escuela de Odontología de la Universidad La Salle Bajío, León, Guanajuato y en la Clínica del Posgrado en Estomatología Pediátrica de la Facultad de Estomatología de la Universidad Autónoma de San LuisPotosí. El diseño de la investigación fue un ensayo clínico controlado aprobadopor el Comité de Ética e Investigación de la institución. Se incluyeron individuos en tratamiento ortodóntico a quienes se les diagnosticaron al menos tres lesiones incipientes de caries o manchas blancas por medio del DIAGNOdent en tres órganos dentarios diferentes. Todos los pacientes, a través de sus padres o tutores, firmaron una carta de consentimiento informado en la que autorizaron su participación en el estudio. Se excluyeron los órganos dentarios con hipoplasias y/o fluorosis o cualquier otro defecto del desarrollo de los tejidos dentales, órganos dentarios que por su posición o alguna otra característica condicionaría la acumulación de mayor cantidad de placa dentobacteriana. Se incluyeron 16 pacientes que en ese momento recibían tratamiento ortodóntico con aparatos fijos, mismos que fueron divididos en tres grupos: Grupo A) Órganos dentarios que recibieron tratamiento con barniz de fluoruro de sodio al 5%; Grupo B) Órganos dentarios que recibieron tratamiento con CPP-ACP (fosfato de calcio amorfo) y Grupo C) Órganos dentarios que recibieron tratamiento con barniz de fluoruro de sodio al 5% más CPP-ACP. Se evaluó el grado de desmineralización de las lesiones incipientes de caries o manchas blancas alrededor de tres bracketts tanto antes como al mes posterior del tratamiento.

Se seleccionaron pacientes de cualquier género y edad que acudieronpor tratamiento ortodóntico y a quienes se les detectaron lesiones incipientes de caries o manchas blancas alrededor de tres bracketts. El procedimiento se realizó de la manera siguiente: al paciente, en el sillón dental, se le colocó un retractor de labios junto con un protector de plástico diseñado para el estudio alrededor de los labios con el fin de mantener aislados los carrillos y los labios de los dientes, así como para brindarle protección ocular. Se les retiró el arco de alambre y las ligaduras que lo sostenían, se limpió la superficie del diente adyacente al brackett con agua corriente a presión (jeringa triple) y pieza de baja velocidad con cepillo; se secó la superficie a tratar con una gasa o algodón. Para mantener el doble ciego en el estudio, las mediciones con dignósticos del estudio fueron llevadas por observadores independientes a la asignación de los medicamentos. Cada uno manejó su propia hoja de recolección de datos para mantener la ceguedad. Mediante el DIAGNOdent se tomaron las medidas de seguridad para el paciente y el operador, siguiendo las instrucciones del fabricante. Luego de la primera medición se realizó la aplicación de los tratamientos bajo los siguientes protocolos: Protocolo 1) Aplicación de una capa de 1 mm de espesor de barniz de fluoruro de sodio al 5% con un pincel en toda la extensión de la lesión incipiente de caries alrededor del brackett; posteriormente, se esperan cinco minutos y se retira con una gasa seca. Protocolo 2) Aplicación de una capa de 1 mm de espesor de CPP-ACP con un pincel en toda la extensión de la lesión de caries incipiente alrededor del brackett, luego se esperan cinco minutos y se remueve con una gasa seca. Protocolo 3) Aplicación de una capa de 1 mm de espesor de barniz de fluoruro de sodio al 5% con un pincel en toda la extensión de la lesión incipiente de caries alrededor del brackett, se esperan cinco minutos y se remueve con una gasa seca o algodón; posteriormente, se aplica una capa de 1 mm de espesor de CPP-ACP sobre la lesión, se esperan cinco minutos y se retira.

Los pacientes fueron evaluados un mes después de la aplicación de cada uno de los protocolos de tratamiento, cita en la que se retiraron el arco y las ligaduras, se limpiaron las superficies a medir con agua a presión y pieza de baja con cepillo durante cinco segundos y se secaron con una gasa, para posteriormente medir y diagnosticar alrededor de los bracketts en la posición ya registrada en la primera cita.

Para el análisis comparativo de los datos se evaluó la normalidad (Shapiro Wilk). Para el análisis de la variable de remineralización se utilizó la prueba de Kruskal-Wallis con el fin de comparar los tres grupos de estudio, y para determinar el posible origen de las diferencias se empleó la prueba de Rangos Señalados de Wilcoxon (RSW), dado que los residuos del modelo no siguieron una distribución normal. Se consideró estadísticamente significativo cuando el valor de p fue menor a 0.05.

Resultados

En el estudio se incluyeron un total de 16 pacientes en los que se evaluaron tres dientes, divididos en tres grupos, con una edad promedio de 18.3 años, de los cuales 11 fueron del sexo femenino y 5 del masculino. En la Tabla 1 se muestran los valores de desmineralización antesdel tratamiento. La variable tuvo una distribución no paramétrica (Shapiro Wilk W=0.96, p=0.03) y la homogeneidad de varianzas (Leve ne F=2.19, p=0.14); se efectuó el análisis de los datos por medio de la prueba de Kruskall-Wallis. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de estudio (p=0.1), lo que indica que los grupos fueron homogéneos al inicio del tratamiento. En la Tabla 2 se observan los valores de desmineralización después del tratamiento. Se detectó una diferencia estadísticamente significativa (p<0.05). Para determinar el origen de las diferencias se usó la prueba de Rangos Señalados de Wilcoxon y se apreciaron diferencias estadísticamente significativas al comparar los grupos A vs. C; éstafue la combinación que demostró mayor eficacia en la remineralización de las lesiones cariosas.

Discusión

Los hallazgos sobre un mecanismo natural de remineralización del componente iónico de la saliva (fosfato y calcio), la potenciación de este efecto por el flúor y la mayorresistencia a los ataques ácidos de las zonas remineralizadas en comparación con el esmalte sano, han dado la pauta para proponer alternativas de tratamiento para mejorar de manera artificial este proceso y así revertir los daños iniciales producidos por la caries a la estructura dental. Desde hace cuatro décadas se dispone comercialmente de diversas presentaciones para aplicar flúor sobre la superficie del esmalte dental a fin de mejorar la respuesta de remineralización gracias a que esta sustancia posee un efecto sinérgico con el fosfato y el calcio.