Cardiología invasiva | 20 MAY 09

Mejoría en la evolución del IAM con tromboaspiración

La tromboaspiración antes de la colocación de la prótesis endovascular podría disminuir la mortalidad y la incidencia de reinfarto.
Autor/a: Dres. Vlaar P, Svilaas T, Zijlstra F y colaboradores Fuente: SIIC Lancet 371(9628):1915-1920, Jul 2008

Introducción

Para la reperfusión en casos de infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMEST) se prefiere la angioplastia (ATC) primaria. En la mayoría de los pacientes se produce la embolización de material aterotrombótico hacia vasos más distales de la lesión inicial, que provoca obstrucción microvascular y puede impedir la reperfusión adecuada del miocardio viable. En varios estudios aleatorizados y controlados se observó que la aspiración del trombo durante la ATC mejora la reperfusión, en comparación con la ATC convencional. En el estudio TAPAS (Thrombus Aspiration during Percutaneous coronary intervention in Acute myocardial infarction Study) se determinó que la tromboaspiración (TA) mejora la reperfusión, con mejor neovascularización miocárdica y mayor disminución de la elevación del segmento ST. Sin embargo, los datos surgidos de estudios aleatorizados que evaluaron el desenlace clínico son escasos, y varios metanálisis muestran resultados dispares. En este trabajo se investigó si la eficacia temprana de la TA conlleva beneficios clínicos después de 1 año.

Métodos

Los autores investigaron si la TA resultó mejor que la ATC convencional en pacientes con IAMEST, en un estudio abierto, aleatorizado, con evaluación a ciegas de los criterios de valoración, llevado a cabo en un solo establecimiento.

Se incluyeron 1 071 pacientes con síntomas presuntivos de isquemia miocárdica aguda durante más de 30 minutos, dentro de las 12 horas del inicio de los síntomas, y con elevación del segmento ST mayor de 0.1 mV en 2 o más derivaciones del electrocardiograma (ECG). A su vez, se excluyeron los que recibieron ATC de rescate luego de una trombólisis fallida, y aquellos con enfermedades concomitantes y expectativa de supervivencia menor de 6 meses.

Los pacientes fueron aleatorizados para ser sometidos a TA antes de la colocación de la prótesis endovascular (stent) o ATC convencional con un stent. Todos fueron tratados antes con aspirina (500 mg una única vez, y luego entre 80 y 100 mg por día), heparina (5 000 UI) y clopidogrel (dosis de carga de 600 mg seguida de una dosis diaria de 75 mg). De no existir contraindicaciones también se les administró un inhibidor de la glucoproteína IIb/IIIa (abciximab) durante el procedimiento. Luego de la ATC se administraron fármacos como betabloqueantes, hipolipemiantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o antagonistas del receptor de angiotensina II.

El criterio principal de valoración fue la aparición de blush miocárdico grado 0 o grado 1, y los secundarios incluyeron flujo TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) de grado 3, resolución de la elevación del segmento ST, ausencia de elevación persistente de este segmento y aparición de eventos cardíacos graves a los 30 días y al año.

La mortalidad se consideró por causa cardíaca a menos que existiera otra causa inequívoca, y el reinfarto se definió como la recurrencia de los síntomas con nueva elevación del segmento ST y de los marcadores cardíacos hasta al menos el doble del límite superior de la normalidad. La aparición de trombosis del stent se definió como una oclusión completa o parcial dentro de la endoprótesis vascular, con trombo evidente y disminución del flujo anterógrado (flujo TIMI menor de 3) en el contexto de un evento isquémico agudo. Por otra parte, la embolización distal después de la ATC se definió como un defecto en el llenado con interrupción abrupta de éste en algún vaso distal a la lesión inicial.

En el análisis estadístico, se compararon las variables categóricas mediante la prueba de chi cuadrado o la prueba exacta de Fisher, y las variables continuas con la prueba de la t de Student de 2 colas o la prueba de la U de Mann-Whitney. El análisis del seguimiento se llevó a cabo con la determinación del tiempo transcurrido hasta un evento, y se utilizó el modelo de Cox para estimar el hazard ratio (HR) y el intervalo de confianza del 95% (IC 95%). Se utilizó el modelo de Kaplan-Meier para evaluar la evolución clínica a 1 año y se comparó con la prueba del orden logarítmico (log-rank). La relación entre parámetros de reperfusión (grado de neovascularización miocárdica y desaparición de la elevación del segmento ST) y la evolución clínica se determinó mediante pruebas de chi cuadrado. Se efectuaron análisis de regresión logística univariados y multivariados a fin de identificar factores de riesgo para la combinación de muerte por causa cardíaca o reinfarto no mortal al año de seguimiento. También se evaluaron las características iniciales de los pacientes (edad, diabetes, hipertensión, presión sistólica, frecuencia cardíaca, peso, antecedentes de infarto, tiempo isquémico total) y el tratamiento recibido. Las variables con resultados estadísticamente significativos (p < 0.075) en el análisis univariado se incluyeron en el análisis multivariado. Los análisis se basaron en el principio de intención de tratar.

Resultados

Las características clínicas de los pacientes fueron similares entre los dos grupos. El 10% (54 sujetos) debieron pasar del grupo tratado con TA (grupo TA) al grupo tratado con ATC convencional (grupo ATC), por la presencia de un vaso relacionado con el infarto tortuoso o con enfermedad distal, y el 1% (6 pacientes) recorrieron el camino inverso al encontrarse trombos en la angiografía.

Fallecieron 66 individuos durante el seguimiento, 55 (83.3%) por causa cardíaca. Treinta fallecieron después de los primeros 30 días, y los otros 25, entre los 30 días y 1 año. De las 25 muertes por causa cardíaca durante los primeros 30 días, 10 ocurrieron en el grupo TA y 15 en el grupo ATC. La mortalidad por causa cardíaca estimada después de 30 días fue de 1.95% en el grupo TA y de 3% en el grupo ATC (log-rank  p = 0.284). Dentro de las causas de mortalidad no cardíaca se observaron tumores, septicemia, trauma y síndrome mielodisplásico. Se encontró una diferencia estadísticamente significativa en la mortalidad por cualquier causa al año (log-rank p = 0.040), en la mortalidad por causa cardíaca (log-rank p = 0.018) y en el criterio combinado de mortalidad por causa cardíaca o reinfarto no mortal (log-rank p = 0.008) a favor de la TA. La mortalidad cardíaca a 1 año fue del 3.6% en el grupo de TA y del 6.7% en el grupo de ATC (HR 1.93, IC 95% 1.11-3.37, p = 0.020), de reinfarto del 2.2% y del 4.3%, respectivamente (HR 1.97, IC 95% 0.98-3.96, p = 0.05) y del criterio combinado de mortalidad por causa cardíaca o reinfarto del 5.6% y 9.9%, respectivamente (HR 1.81, IC 95% 1.16-2.84, p = 0.009).

 

Comentarios

Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.

CONTENIDOS RELACIONADOS
AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Política de privacidad | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2024