ITU | 01 JUN 09

Valor de estudios por imágenes en la primera infección urinaria febril en niños pequeños

Un 10%-30% de niños con ITU febril desarrolla daño renal, factor de riesgo para hipertensión e insuficiencia renal a largo plazo.
Autor/a: Dres. Giovanni Montini, Pietro Zucchetta, Lisanna Tomasi, Enrico Talenti, Waifro Rigamonti, Giorgio Pediatrics 2009; 123; e239-e246

La infección del tracto urinario (ITU) febril es actualmente la infección bacteriana más grave y frecuente en la primera infancia en países desarrollados. Un 10%-30% de niños con ITU febril desarrolla daño renal, factor de riesgo para hipertensión e insuficiencia renal a largo plazo.

Varios estudios por imágenes (ecografía, cistografía miccional y gammagrafía con tecnecio 99 - ácido dimercaptosuccínico [DMSA]) luego de una primera ITU febril, han sido recomendados para identificar malformaciones y/o factores de riesgo que pueden conducir a infecciones recurrentes y daño permanente del parénquima renal. El valor de estos estudios para modificar el manejo de los casos o los resultados es limitado, sobre todo por el cuestionable rol de la profilaxis antibiótica.  En el pasado, la mayoría de los estudios se concentraron en la prevalencia de las anomalías urológicas y no en el efecto que la detección temprana y el manejo de anomalías podría tener sobre la prevención del daño del parénquima renal posterior. Se considera que las escaras renales son el punto final más importante, ya que las  consecuencias médicas a largo plazo (proteinuria, hipertensión, y daño renal crónico) están generalmente asociadas con su presencia.

Hay una falta de consenso entre las guías publicadas respecto al mejor enfoque de investigación para la evaluación de niños pequeños con una primera ITU febril. Dadas las disparidades en este ámbito, se realizaron recomendaciones de investigación, alentando la realización de estudios prospectivos para analizar la ITU y los estudios por imágenes recomendados.

Los autores de este trabajo realizaron una evaluación del protocolo de diagnóstico utilizado en un estudio prospectivo previo, Estudio Italiano de Infección Renal 1, que comparaba el tratamiento con antibióticos orales versus tratamiento parenteral inicial en niños pequeños con primera UTI febril. Se analizó la precisión diagnóstica de las distintas técnicas de imágenes en base a su capacidad para predecir el daño del parénquima renal, justificando el seguimiento permanente.

Métodos

Protocolo de estudio
 
El estudio se llevó a cabo entre junio de 2000 y julio de 2005 en 28 Unidades de Pediatría del noreste de Italia, coordinado por la Unidad de Nefrología, Diálisis y Trasplante del Servicio de Pediatría de la Universidad de Padua, Italia. Se incluyeron niños de 1 mes a  <7 años de edad, con  primera ITU febril documentada, función renal normal  y ecografía renal prenatal normal (práctica habitual en Italia). El diagnóstico clínico de pielonefritis aguda (PNA) se basó en esos criterios más ≥ 2 de los siguientes: 1) análisis de orina (2 pruebas concordantes consecutivas) con recuento de glóbulos blancos de ≥ 25 células/ml; 2) urocultivo con ≥ 100 000 unidades formadoras de colonias/ml de único gérmen (2 pruebas concordantes consecutivas); 3) fiebre ≥ 38°C (en los primeros 6 meses de vida no fue un criterio esencial); 4) índices inflamatorios en las primeras 48 horas, incluyendo sedimentación ≥ 30 mm/hora y/o proteína C reactiva con un valor ≥ 3 veces el límite superior del valor normal y 5) recuento de neutrófilos mayor de los valores normales para la edad. Dado que se considera a los niños ≤ 2 años de edad pasibles de mayor riesgo para anomalías urológicas, y que la mayoría de los estudios por  imágenes para su evaluación se realizan en este grupo, los autores eligieron limitar el análisis del protocolo a los niños de 1 mes a 2 años de edad que completaron la evaluación diagnóstica en el estudio original.

 Estudios por imágenes

La ecografía renal y el estudio con DMSA fueron realizados no más de 10 días después del inicio del tratamiento antibiótico. Finalizado el mismo, los pacientes siguieron recibiendo profilaxis antibiótica hasta la realización de la cistouretrografía miccional (dentro de los 2 meses). A todos los niños con resultados positivos para PNA se les repitió el estudio después de 1 año, para detectar cualquier tipo de daño renal. Los niños con resultados negativos en el escaneo con DMSA y sin  riesgo de cicatrices renales posteriores, se consideraron negativos de acuerdo con el protocolo. La gammagrafía renal estática se realizó 3 a 4 horas después de la inyección de una dosis de DMSA acorde al peso del paciente. Se consideró indicativa de PNA la disminución de la captación en áreas focales o difusas en el primer análisis, sin evidencia de pérdida cortical renal. Se definió como escara o daño renal a la disminución de la captación con distorsión de los contornos o adelgazamiento cortical con pérdida de volumen del parénquima renal. La gammagrafía renal estática con DMSA es considerada el método estándar para identificar la localización de infección en el parénquima renal.

Los resultados de la ecografía se consideraron positivos incluso cuando los cambios morfológicos fueron mínimos (por ejemplo, dilatación leve de pelvis renal, leve aumento de volumen renal, cualquier aumento discernible en el espesor de la mucosa de la pelvis, o desechos presentes en vejiga). La cistografía miccional se realizó con radiografía tradicional y material de contraste.

Resultados

Grupo de Estudio

De los 502 niños evaluados para el principal objetivo del estudio, 300 tenían entre 1 mes y 2 años de edad (edad media: 7 meses; 188 niñas) y habían completado el protocolo diagnóstico establecido. Todos los niños tenían función renal normal, y no se reportaron eventos adversos resultantes de la realización de los estudios diagnósticos para el seguimiento.

Ecografía

Un total de 262 ecografías (87%) dieron resultados negativos y 38 (13%) mostraron anomalías generalmente menores (dilatación de pelvis renal, uréter, pelvis o cálices renales n=12; inflamación renal o cambios locales en el parénquima, n=10; aumento de la pared vesical o del  espesor de la mucosa pélvica n=6; otros n=10). De ellos, hubo sólo 1 caso (obstrucción de la salida pelviureteral) en el que el manejo clínico se vio influenciado por los resultados de la ecografía, con realización de pieloplastia en el niño. Aunque los resultados normales de la ecografía indicaron 214 de 234 niños sin reflujo vesicoureteral, la ecografía tuvo capacidad limitada para identificar aquellos con reflujo, indicando sólo 18 de 66 de los casos. La capacidad de la ecografía renal para predecir el daño del parénquima renal también fue limitado, con resultados positivos en 12 de los 45 niños que posteriormente desarrollaron cicatrices en el lugar de la PNA.

Cistouretrografía miccional

Un total de 234 estudios (78%) dieron resultados normales, y 66 (22%) mostraron reflujo vesicoureteral. La gran mayoría de los pacientes tenía reflujo grado I a III, con sólo 3 niños con reflujo grado IV y 1 niño con reflujo grado V. De particular interés, la cistouretrografía mostró resultados positivos para reflujo en sólo 23 de los 45 niños que posteriormente desarrollaron cicatrices, y los resultados fueron negativos para 212 de los 255 niños con resultados de seguimiento normales con gammagrafía. Los 4 niños con reflujo grado IV/V tuvieron resultados de seguimiento con DMSA anormales, con evidencia de cicatrices renales. La presencia de reflujo de alto grado influyó en el tratamiento clínico de estos 4 pacientes, dado que todos recibieron profilaxis antibiótica.

Digitalización aguda con DMSA

Los resultados de 139 estudios (46%) fueron normales, y 161 (54%) exhibieron hallazgos consistentes con PNA. La función renal relativa (FRR) fue normal (reducción < 10% para un solo riñón) en 590 riñones (98,5%). Diez tenían FRR < 40%, uno de los cuales tenía FRR < 30%.

Escaneo con DMSA a los 12 meses

El escaneo con DMSA se realizó a los 12 meses en 171 niños, 161 de los cuales tenían resultados positivos con DMSA en la etapa aguda, y demostró cicatrización en 45 casos, dando una tasa de cicatrices renales del 28% luego de un primer episodio confirmado de PNA. Otros 10 niños con resultados negativos en el periodo agudo se sometieron a estudios de seguimiento por diversos motivos clínicos; ninguno de estos niños presentó cicatrices renales. La tasa de cicatrización para los niños con una primera ITU febril fue del 15% (45 de 300 niños). Para los 10 riñones con FRR < 40% en el scaneo agudo con DMSA, el FRR no disminuyó aún más; la función retornó a la normalidad en 2 riñones y se desarrollaron cicatrices en los 8 riñones restantes, incluyendo aquel con FRR < 30%. Sólo 1 riñón tuvo una reducción significativa de la FRR (del 49% al 38%) entre los estudios con DMSA del periodo agudo y del seguimiento.

Discusión

Las ITU son un diagnóstico frecuente en niños con fiebre en los primeros 2 años de vida. Estas infecciones alertan a los médicos sobre la posibilidad de problemas adicionales, en particular, la presencia de malformaciones renales con diferentes grados de displasia o de daño del parénquima que pudieron haber estado presentes prenatalmente. 

En la literatura actual se destaca una asociación entre ITU febril y daño renal, con posibilidad de insuficiencia renal crónica e hipertensión. Estos estudios se refieren a menudo a material recogido antes de 1980, previo a la introducción del screening ecográfico prenatal. Esta selección ha revelado un gran número de niños con daño nefrourológico congénito, que anteriormente se atribuía a nefropatía por reflujo.

Estos estudios previos sugirieron la necesidad de investigaciones morfológicas más amplias, incluyendo la realización de ecografía, cistografía y gammagrafía para diagnosticar  malformaciones que son particularmente comunes en niños hasta los 2 años de edad. Es necesario revisar la justificación de estos estudios en niños pequeños, con especial énfasis en la forma en que se podría modificar el seguimiento, ya sea a través intervenciones médicas o quirúrgicas, para evitar el desarrollo posterior de daño renal, Los autores recomendaron la realización de estudios sólo si los resultados conducirían a un cambio en el manejo y si este cambio podría llevar a una mejora en los resultados.

La ecografía se considera útil para la detección de anomalías anatómicas de los riñones y del tracto urinario. Al ser no invasivo, es ampliamente utilizado después de una primera ITU febril y ha sustituido a la pielografía intravenosa como primer estudio de imágenes a realizar. En el estudio de los autores, es probable que anomalías significativas hayan sido detectadas previamente mediante diagnóstico prenatal, ya que se observó una pequeña proporción (13%) de ecografías con resultados anormales, en general con cambios menores. Los autores destacan que los resultados ecográficos llevaron a una modificación en el manejo en sólo 1 paciente con obstrucción de la salida pelviureteral que requirió cirugía. Por lo tanto, sugieren un rol diagnóstico específico de la ecografía en niños en los cuales no se realizó este estudio en forma prenatal, en aquellos con una pobre respuesta a antibióticos, y en pacientes con infecciones recurrentes o complicadas. Otros estudios coinciden con la opinión de los autores sobre el beneficio limitado de la ecografía rutinaria.

 

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