Reducción de la mortalidad | 02 SEP 10

Los IECA mejoran el pronóstico de la insuficiencia cardíaca diastólica

El tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina reduce de manera significativa la mortalidad a 5 años en los pacientes con insuficiencia cardíaca diastólica.
Autor/a: Dres. Tribouilloy C, Rusinaru D, Slama M y colaboradores Fuente: SIIC American Journal of Cardiology 101(5):639-644, Mar 2008

Introducción

La insuficiencia cardíaca (IC) es una enfermedad prevalente, con elevada mortalidad, por lo que existe gran interés en mejorar los esquemas terapéuticos disponibles en la actualidad. Según diversos estudios poblacionales, más de la mitad de los casos de IC están relacionados con insuficiencia diastólica, dado que la fracción de eyección del ventrículo izquierdo es normal o se encuentra ligeramente reducida. Hasta hace poco, se sostenía que los pacientes con IC diastólica (ICD) tenían mejor pronóstico que aquellos con insuficiencia sistólica. Sin embargo, dos estudios de observación recientes han informado tasas de mortalidad a largo plazo similares entre las dos formas de IC.

Por otro lado, a pesar de la alta prevalencia y mortalidad de la ICD, se han realizado pocos ensayos clínicos aleatorizados para evaluar estos aspectos de la enfermedad. En consecuencia, su tratamiento es empírico en gran medida, derivado de estudios acerca de la IC sistólica y carente de recomendaciones sustentadas en información científica sólida.

Aunque el tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) tiene una indicación clara en la IC sistólica, su papel en la ICD no está tan definido. Por este motivo, el objetivo de los autores fue evaluar cómo el tratamiento con los IECA afecta el pronóstico de la ICD.

Métodos

Diseño del estudio, pacientes y datos recolectados. El diseño del estudio fue de observación, prospectivo y se llevó a cabo en Somme, Francia. Participaron 811 pacientes mayores de 20 años, internados por un primer episodio de IC en 2000. Fueron excluidos del estudio aquellos pacientes que vivían fuera de esta provincia, que habían sido internados por episodios de IC posteriores o presentaban valvulopatías graves. El médico tratante, basado en los antecedentes, síntomas, signos y los hallazgos en la radiografía de tórax al ingreso, realizó el diagnóstico de IC. Dos cardiólogos recolectaron datos de las historias clínicas y confirmaron este diagnóstico, de acuerdo con los criterios de Framingham, modificados por la European Society of Cardiology.

De los 735 pacientes vivos al momento de ser dados de alta, sólo en 628 se pudo realizar una ecocardiografía; de éstos, 358 presentaron fracción de eyección > 50%. Estos últimos fueron considerados pacientes con ICD y constituyeron la población de estudio.

Además de los datos clínicos, de laboratorio, radiográficos y electrocardiográficos al ingreso, también se recolectó información ecocardiográfica y, en algunos casos, angiográfica. También se calculó la tasa de filtración glomerular según la fórmula simplificada Modification of Diet in Renal Disease, que toma en cuenta la edad, la raza, el sexo y la concentración plasmática de creatinina. Además, se registraron los fármacos indicados al momento del alta, al año y a los 3 y 5 años. Por último, la tasa de mortalidad se determinó al año, a los 3 y 5 años mediante datos recolectados por el médico generalista, el cardiólogo o el registro civil.

Análisis estadístico. Las variables categóricas o continuas de los pacientes fueron comparadas a través de la prueba de χ2 o t de Student, respectivamente. Se generaron curvas a partir de los cálculos de supervivencia derivados del método Kaplan-Meier. Las diferencias de tiempo de supervivencia entre los grupos evaluados fueron analizadas mediante pruebas bilaterales de log-rank. El análisis multivariado incluyó variantes independientes con un posible efecto sobre el pronóstico; por ejemplo, la edad, el sexo, la etiología isquémica o hipertensiva, el filtrado glomerular, etc. La supervivencia relativa fue calculada como la relación entre la supervivencia observada sobre la esperada (número de muertes observadas/número de muertes esperadas en la población general). La supervivencia de los pacientes tratados con IECA y la de aquellos sin este tratamiento fue comparada con la supervivencia esperada de pacientes de igual edad y sexo en la provincia de Somme. Las tasas de supervivencia esperadas se obtuvieron de las tablas de mortalidad francesas para esta zona, en 1999.

El hecho de que los pacientes con ICD no fueran aleatorizados a la terapia con IECA generó un sesgo de selección. La puntuación de propensión compensó este sesgo al calcular la probabilidad de los pacientes de ser tratados con IECA de acuerdo con las variables independientes. Este método se utilizó para parear a cada paciente tratado con IECA con un control único similar. Se logró parear 120 de los 165 (72.7%) pacientes tratados con IECA. La puntuación de propensión media de los pacientes tratados con estos agentes y la de aquellos que no recibieron IECA antes del emparejamiento fue aproximadamente 0.54 y 0.39, respectivamente; luego de éste, la puntuación de propensión media fue de alrededor de 0.48 para los pacientes tratados con IECA en comparación con aquellos no tratados.

 

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