Resultados clínicos en la diverticulitis complicada manejada no operatoriamente

Introducción

La incidencia de la diverticulitis en los Estados Unidos está en aumento. Esto se basa, en parte, en la tecnología, que es capaz de brindar diagnósticos no invasivos [1]. Los pacientes más jóvenes, en los que típicamente no se pensaba que tuvieran esta enfermedad, están siendo actualmente más frecuentemente diagnosticados. Esta tecnología, específicamente la tomografía computada (TC) está jugando una parte más integral en el diagnóstico y manejo de la enfermedad [2,3]. Los algoritmos actuales de tratamiento para la diverticulitis están siendo cambiados a medida que nuevos escenarios de diagnóstico y tratamiento están emergiendo. [4,5].

Los pacientes con dolor en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen eran diagnosticados con diverticulitis mediante un enema de bario o por el examen físico y tratados con antibióticos. Frecuentemente, el antecedente de diverticulosis con el comienzo de una sintomatología típica ha sido usado para diagnosticar un brote de diverticulitis sin estudios confirmatorios. La TC ha redefinido el diagnóstico de la diverticulitis por su habilidad para visualizar y distinguir entre las diferentes variantes de este proceso patológico [6,7].

La mayoría de los casos de diverticulitis aguda pueden ser diferenciados como complicados o no complicados según el criterio de la TC. La enfermedad diverticular complicada es comúnmente descrita cuando un absceso, fístula, obstrucción o perforación localizada o generalizada están presentes. La diverticulitis no complicada es representada por la evidencia tomográfica de un engrosamiento en la pared colónica o cambios inflamatorios pericolónicos [2,3,6]. Los hallazgos radiográficos, en conjunto con los antecedentes del paciente, comorbilidades y examen físico son frecuentemente usados en la actualidad para establecer si debe prescribirse un manejo operatorio o no operatorio. Históricamente, las recomendaciones para la resección en la enfermedad no complicada estaban basadas en 2 episodios previos de diverticulitis o 1 episodio si el paciente tenía menos de 50 años de edad [8,9]. Los datos más nuevos y las recomendaciones recientes han llamado a la revisión de la práctica de una resección quirúrgica agresiva en pacientes con enfermedad no complicada, a pesar de la recurrencia o de la edad [10]. La base de estos argumentos es que una mayoría de pacientes no parecen progresar desde una enfermedad no complicada a una complicada con el tiempo [4,5]. El riesgo de una operación de emergencia, por ejemplo, una colostomía, no ha demostrado estar asociado con la recurrencia o con la edad [4,5].

La diverticulitis complicada es considerada una indicación para la operación electiva [8,10]. Los pacientes con un absceso o una perforación localizada, en particular, han sido tratados con antibióticos y drenaje percutáneo si estaba indicado. Siguiendo este curso de acción, típicamente son programados para una resección electiva. No obstante, nuestro conocimiento sobre la historia natural de la diverticulitis está cambiando así como ha cambiado nuestra habilidad para visualizar la enfermedad.

El objetivo de este estudio fue evaluar los resultados en un grupo de individuos con hallazgos de complicación en la TC que han sido seguidos sin una operación. Los autores esperaban comprobar cuáles serían las ramificaciones clínicas con esta población de pacientes, y la necesidad de una operación de emergencia futura.

Material y métodos

Se condujo un estudio retrospectivo después de obtener el apropiado consentimiento del comité de revisión. Los pacientes incluidos en el grupo de estudio fueron diagnosticados con diverticulitis complicada por TC en un período de 14 años desde 1993 hasta 2006. La diverticulitis complicada fue definida como pacientes identificados con al menos 1 de los siguientes: absceso, perforación localizada (incluyendo aire en el mesenterio), perforación libre, fístula, flemón u obstrucción. Los datos demográficos de los pacientes, incluyendo edad y sexo, así como la operación realizada, hallazgos en la TC y recurrencia, también fueron recolectados. La recurrencia de la enfermedad fue definida por una recidiva de los síntomas, tratamiento médico para diverticulitis o readmisión sin tener necesariamente confirmación por TC. Un punto de corte arbitrario de 6 meses fue usado para definir un tratamiento médico exitoso versus una recurrencia. Una operación o recurrencia después de la ventana de 6 meses no fueron consideradas como fracaso del manejo médico sino como una recidiva diferente. Los pacientes sin evidencia por TC de enfermedad diverticular complicada no fueron incluidos en el estudio.

El análisis estadístico fue realizado usando la versión R 2.5.1 (R Foundation for Stadistical Computing, Viena, Austria). Las pruebas de Chi cuadrado y exacta de Fisher fueron empleadas para las variables categóricas y las pruebas t de 2 muestras para iguales varianzas fueron usadas para las variables cuantitativas. Los valores de P < 0,05 fueron considerados estadísticamente significativos.

Resultados

Hubo un total de 256 pacientes (142 hombres). Esos 256 pacientes fueron diagnosticados con un total de 270 ataques diverticulares complicados  por TC. La edad promedio de la población fue de 63 años (rango, 22-91), con 79% de los pacientes por debajo de los 70 años de edad. De esos pacientes, 99 (38,6%) fueron inicialmente manejados no operatoriamente (Fig. 1).

· FIGURA 1: visión general de los resultados en los pacientes

Los pacientes menores de 50 años fueron evaluados en contra de aquellos mayores de 50 años para determinar si estaban en riesgo de requerir una operación emergente o de tener más recidivas de la enfermedad. Hubo un total de 86 pacientes menores de 50 años de edad; 64 de ellos estuvieron en el grupo quirúrgico y 22 en el grupo no operatorio. En el grupo no operatorio, 4 pacientes (18,2%) finalmente fueron operados. De manera similar, 16 de 77 pacientes (20,8%) mayores de 50 años tuvieron una resección por fracaso del tratamiento médico. Cuando se evaluaron a aquellos en el grupo quirúrgico que requirieron una cirugía de emergencia, se halló que los pacientes menores de 50 años tuvieron pocas operaciones emergentes: 27 (42%) procedimientos de Hartmann versus 48 (51.6%) en la contraparte de mayor edad. No hubo diferencia estadísticamente significativa (P = 0,317) entre esos 2 grupos. Cuando fueron seguidos sin cirugía, los pacientes más jóvenes no parecieron tener un riesgo mayor para la recurrencia de los ataques comparados con los pacientes más viejos. Once de los 22 pacientes (50%) menores de 50 años tuvieron al menos 1 recurrencia, mientras que 31 de 77 pacientes (40,3%) mayores de 50 años tuvieron al menos 1 recurrencia (P = 0,6453). Por lo tanto, no hubo diferencia entre la recurrencia o la necesidad de cirugía de emergencia basada en la edad.

Se citaron cuatro razones para el tratamiento no operatorio: el cirujano no recomendaba la operación, típicamente debido a una respuesta positiva del paciente al manejo médico (32); no había derivación al cirujano por parte de los médicos clínicos (47); el paciente rechazaba la operación (11); el paciente era considerado demasiado enfermo para la cirugía (9).

Los hallazgos más comunes en la TC incluyeron abscesos, perforación localizada (definida como aire dentro del mesenterio), masa inflamatoria o flemón, fístula y perforación libre. Cuando se compararon con los hallazgos en aquellos sometidos a la cirugía, el absceso (P < 0,05) y la perforación local (P < 0,05) fueron más comúnmente vistos en el grupo no operatorio. Como era esperable, los pacientes que fueron sometidos a una operación tuvieron una incidencia significativamente más alta de perforación libre (P < 0,001).

Todos los 99 pacientes tratados no operatoriamente recibieron antibióticos. Once pacientes (11,1%) tuvieron colocación de drenajes percutáneos. De ellos sólo 2 requirieron cirugía posteriormente: 1 recibió una resección sigmoidea electiva y el otro un procedimiento de Hartmann por obstrucción 13 meses después. De los 99 pacientes, sólo 12 (12,1%) habían sufrido un episodio previo de diverticulitis leve.

El seguimiento alejado promedio de esos 99 pacientes del grupo no operatorio fue de 76,3 meses. Setenta y cinco episodios de recidiva requiriendo alguna forma de tratamiento ocurrieron en 46 pacientes (46,4%). De esos episodios de recurrencia, 62 fueron no complicados y 13 complicados. Veinte de los 99 pacientes finalmente fueron operados después de los 6 meses de su primer ataque complicado, con 1 paciente requiriendo el procedimiento de Hartmann descrito anteriormente. El tiempo medio entre el diagnóstico de la diverticulitis complicada y la resección fue de 38,1 meses (rango 6-120 meses). Esos 20 pacientes tuvieron significativamente más episodios recurrentes de diverticulitis (36) que los otros 79 pacientes con sólo 39 episodios de recidiva (P < 0,05). Dos pacientes fallecieron durante el período de seguimiento por otras comorbilidades médicas, pero ambos continuaban con problemas diverticulares, requiriendo terapia antibiótica continua.

De los pacientes que fueron operados dentro de los 6 meses de su episodio de diverticulitis complicada, 82 (52,2%) tuvieron una resección sigmoidea y 75 (47,7%) un procedimiento de Hartmann. Un total de 19 drenajes percutáneos guiados por TC fueron colocados en este grupo. Diecisiete fueron posteriormente tratados mediante resección sigmoidea y 2 drenajes fallidos requirieron un Hartmann. De este grupo de pacientes sometidos a cirugía, el 78% fueron operados dentro del mes de hecho el diagnóstico. Sólo 5 (7%) de los pacientes que requirieron derivación fecal  tenían un ataque previo de diverticulitis y, de ellos, 3 habían tenido más de 2 ataques. Por lo tanto, solamente 3 pacientes (4%) podrían haber evitado la colostomía si la regla de la segunda recurrencia hubiera sido seguida, prácticamente todo el resto requirió derivación al momento del episodio inicial de diverticulitis. Seis pacientes (3,8%) en este grupo finalmente fallecieron por complicaciones de su proceso patológico y de la operación.

Comentarios

Mientras que la enfermedad diverticular parece aumentar su incidencia, proporcionalmente menos del 1% de los pacientes necesitarán ser manejados operatoriamente [11]. Diferentes sistemas de clasificación han sido ideados para definir mejor las diversas presentaciones de la enfermedad diverticular. Hinchey describió su bien conocidas 4 etapas de la diverticulitis complicada halladas durante la laparotomía [12]. Más recientemente, Ambrossetti y colaboradores han descrito un sistema de clasificación para la diverticulitis basado en criterios de TC. La TC ha sido evaluada en contra de otras modalidades de diagnóstico en el escenario agudo y demostró se superior [6]. Debido a los hallazgos con superioridad diagnóstica y a su disponibilidad, la TC se ha convertido en la herramienta de diagnóstico de elección [2,3,6]. Ambrossetti y colaboradores propusieron que la diverticulitis pueda ser dividida en 2 categorías, de acuerdo con su apariencia tomográfica: complicada y no complicada. La diverticulitis complicada incluye abscesos, aire extraluminal y contraste extraluminal. La declaración de consenso de la American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS) incluye la obstrucción y la fístula en la definición tomográfica de diverticulitis complicada [8].

En un estudio reciente de Chapman y col. [4], 150 pacientes, todos hospitalizados con diverticulitis complicada, fueron analizados retrospectivamente. Los pacientes fueron divididos con base en el número de episodios previos de diverticulitis que habían experimentado. Interesantemente, las tasas de morbilidad y mortalidad no fueron significativamente diferentes entre los pacientes que sufrieron múltiples ataques (> 3) versus aquellos con sólo 1 ó 2 ataques. Concluyeron en que los episodios recurrentes de diverticulitis no conducían a un resultado menos favorable. Haglund y col. [13], monitorearon 372 pacientes por 12 años y concluyeron en que los pacientes con diverticulitis complicada generalmente se presentan con perforación en su primer episodio y no en los posteriores, aún con múltiples recurrencias. Más recientemente, Anaya y col. [14], en un gran estudio basado en población, con más de 20.000 pacientes admitidos con diverticulitis manejada no operatoriamente, hallaron que sólo el 5,5% progresaron hasta requerir una colectomía o una colostomía de emergencia. Los pacientes más jóvenes, en ese estudio, presentaron un riesgo más alto que sus contrapartes de mayor edad [14].