Etiología y tratamiento del edema macular II

- Retinopatía por radiación: El edema macular es la primera manifestación de la retinopatía por radiación y sus características son similares a las de la retinopatía diabética, incluyendo pérdida de células endoteliales vasculares y pericitos, microaneurismas, oclusión capilar, aumento vasopermeabilidad y neovascularización. Puede tratarse con fotocoagulación láser focalizada y ablación láser de zonas extra-maculares irradiadas.

-Trombosis venosa retiniana. Tanto la trombosis de la vena central retiniana como la trombosis venosa de rama comúnmente tienen como resultado un edema macular, que suele ser crónico, difícil de tratar y perjudicial para la visión. El tratamiento láser en grilla ha demostrado tener cierto resultado para la visión en la trombosis venosa de rama en ensayos clínicos aleatorizados. Es la única posibilidad de tratamiento, mientras que no existe en la actualidad ningún tratamiento para el edema macular como complicación de la trombosis de vena central retiniana. Existen diversos tratamientos farmacológicos que están en investigación como la inyección intravítreo de corticosteroides y el implante para liberación gradual de dexametasona.
También se encuentra en estudio el tratamiento con agentes inhibidores de factor de crecimiento endotelial vascular (pegantanib, ranibizumab o bevacizumab). Aún no se ha podido determinar la seguridad y eficacia de inyecciones reiteradas de estos agentes en pruebas clínicas a largo plazo, por lo cual deben ser utilizados con precaución.

Existen también otros problemas vasculares que se limitan a segmentos localizados de los vasos retinianos y que pueden derivar en edema macular, como por ejemplo macroaneurisma arterial, telangiectasia retiniana, vasculitis retiniana idiopática, aneurismas, etc. Estas patologías pueden controlarse con fotocoagulación láser.

- Neovascularización coroidal. Es común el edema macular como consecuencia de la neovascularización coroidal. Las investigaciones acerca de la DMAE neovascular indican que la reducción de la AV se asocia con incremento del grosor macular.

El tratamiento con ranibizumab intravítreo produce una significativa reducción del grosor de la retina central al día siguiente de aplicada la inyección. Resultados similares se obtienen con otros inhibidores del FCEV. Con la reducción del edema macular mejora la AV, aunque no siempre ocurre, posiblemente debido a atrofia en los fotorreceptores, pérdida de EPR y otras alteraciones degenerativas.

- Reacción a drogas: El edema macular puede producirse por exposición a diversos agentes terapéuticos, tanto tópicos como sistémicos. Las prostaglandinas tópicas como latanoprost pueden producir edema macular, en especial en ojos que padecen a la vez de alteraciones en la barrera hemo-retiniana. Algo similar ocurre con la utilización de epinefrina que puede causar aumento de la permeabilidad capilar.  El edema macular provocado por medicación tópica generalmente se resuelve al discontinuar el tratamiento.
 
Altas dosis de ácido nicotínico para el tratamiento de hipercolesterolemia pueden causar pérdida visual debido a edema macular bilateral, aunque no se observa pérdida de fluoresceína en la AF. Lo mismo ocurre en pacientes oncológicos tratados con docetaxel y paclitaxel. Puede desarrollarse maculopatía tóxica con edema macular en pacientes que reciben altas dosis de tamoxifeno. Este edema es difícil de tratar y puede provocar pérdida funcional y cambios degenerativos. El tratamiento de la diabetes melitus con agentes como la pioglitazona y rosiglitazona, provoca retención de líquidos en 5 a 15% de los pacientes pudiendo causar o empeorar edema macular.  En algunos pacientes desaparece el edema al dejar de consumir la droga y vuelve a aparecer si se vuelve a exponer a la misma droga o agentes del mismo tipo.

Fig. 4 Imagen de TCO (arriba) Edema macular asociado a tratamiento con rosiglitazone. (Abajo) Resolución del edema macular a los tres meses de discontinuar la droga. El edema recurrió cuando el paciente fue tratado con pioglitzona y se resolvió al discontinuar el tratamiento.

- Distrofias retinianas: 10% de los pacientes con retinitis pigmentosa (RP) desarrolla edema macular quístico. Cuando afecta la visión, puede responder al tratamiento con acetazolamida oral o dorzolamida tópica, que disminuyen el paso de líquido a través del EPR. De no resolverse el EMQ puede tratarse con inyección intravítreo de triamcinolona acetónido, aunque la posibilidad de mejora visual es variable y a veces hay recurrencia.