Presentación de los síndromes coronarios agudos en las mujeres

Introducción

A pesar de que el “infarto” se consideraba casi exclusivo de los hombres, la enfermedad coronaria es la principal causa de muerte en las mujeres de los EE.UU. y es 5.5 veces más común que el cáncer de mama. Sin embargo, este fenómeno no suele ser reconocido por la población general y por muchos profesionales, tal vez porque en las mujeres, los síndromes coronarios agudos (SCA) pueden manifestarse con síntomas clínicos atípicos. El diagnóstico tardío complica el tratamiento y la evolución de los pacientes.

Esta revisión tiene por objetivos principales comparar las manifestaciones clínicas de los SCA en hombres y en mujeres y determinar si las diferencias relacionadas con el sexo justifican alguna modificación especial, en términos de algoritmos diagnósticos, en el ámbito de la salud pública.

Métodos

Los autores realizaron una búsqueda de los artículos publicados al respecto entre 1970 y 2005, en Medline. Todos los trabajos evaluados debían describir con precisión los síntomas de presentación de los SCA: infarto de miocardio (IM) (con elevación del segmento ST o sin ella) y angina inestable. Se consideraron 69 trabajos de los 361 originalmente identificados.

Resultados

La angina inestable es más frecuente, mientras que el IM es menos común en las mujeres. En aquellas con IM agudo es más habitual el infarto con onda Q y la elevación del ST suele ser menos pronunciada. Por otra parte, las mujeres suelen tener con mayor frecuencia síntomas no atribuibles a la obstrucción de los grandes vasos epicárdicos, como por ejemplo angina de Printzmetal, síndrome X y prolapso de la válvula mitral. Además, en promedio, las mujeres tienen alrededor de 10 años más que los hombres en el momento del diagnóstico y, en ellas, las comorbilidades (diabetes, hipertensión e insuficiencia cardíaca) son mucho más comunes.

Las mujeres suelen ser sometidas a estudio angiográfico con menos frecuencia y por lo general no son tratadas con drogas fibrinolíticas o con procedimientos de revascularización. Sin embargo, cuando se las somete a angiografía, es común que los resultados sean normales. La información en conjunto sugiere que la mortalidad intrahospitalaria y la que sucede a largo plazo luego del IM es mayor en mujeres que en hombres. No obstante, señalan los autores, este fenómeno podría atribuirse a la edad más avanzada de las mujeres en el momento del SCA y a la presencia de otras enfermedades subyacentes. Aun así, en mujeres jóvenes con IM, la mortalidad tanto a corto plazo como a largo plazo es mayor en comparación con la de los hombres, incluso después de considerar diversos factores de confusión.

Definición operativa de los síntomas

Síntomas típicos y síntomas atípicos

Habitualmente se utiliza el cuestionario de la Organización Mundial de la Salud (Rose angina questionnaire) como una herramienta estandarizada para el rastreo de la angina de pecho. Los síntomas “típicos” de esta afección incluyen el dolor o la sensación de malestar precordial que se irradia al brazo, el hombro, la espalda, el cuello, la mandíbula o el epigastrio; la exacerbación de las manifestaciones con el ejercicio o con el estrés; el alivio de los síntomas con el reposo o con el uso de nitroglicerina, y dificultad para respirar, diaforesis, debilidad y náuseas o vómitos, como manifestaciones asociadas.

Los síntomas atípicos incluyen dolor o malestar con otras características en otra región de la parte superior del cuerpo y que puede reproducirse a la palpación.

Síntomas de los SCA en ausencia de dolor o de malestar precordial

Ya en 1912 se refirió que el IM podía presentarse sin dolor o sin malestar precordial. Las manifestaciones atípicas incluyen, entre otras, dificultad inexplicada para respirar, dolor en otras localizaciones del cuerpo (brazos, hombro, espalda, mandíbula o epigastrio), síntomas digestivos, diaforesis, mareos, fatiga, debilidad, palpitaciones, arritmias, síncope y manifestaciones neurológicas similares a las del accidente cerebrovascular. Cada uno de estos síntomas puede aparecer en forma aislada o en combinación con otros, tanto en hombres como en mujeres, y de manera conjunta con el dolor precordial.

Diferencias en los síntomas de presentación de los SCA según el sexo

Un porcentaje importante de pacientes con SCA no refiere dolor o malestar precordial; esta forma de presentación es más común en las mujeres que en los hombres, según lo indican investigaciones sobre un número grande de participantes (37% y 27%, respectivamente) y trabajos a menor escala (30% y 17%, en igual orden). Sin embargo, añaden los autores, los resultados deben ser analizados con cautela. Por ejemplo, en muchos estudios se excluyen los pacientes con SCA que no presentan las manifestaciones clínicas típicas y, en algunos trabajos, se consideran en conjunto los sujetos que presentan dolor o malestar precordial y aquellos que tienen dolor en otras partes del cuerpo, en ausencia de molestias torácicas. Habitualmente en este tipo de estudio, las diferencias en la presentación clínica respecto del sexo son mucho menos notorias.

La frecuencia de otros síntomas asociados con los SCA también difiere en relación con el género. Es común que las mujeres refieran dolor lumbar en la región superior o en la región media, dolor de cuello o de mandíbula, dificultad para respirar, disnea paroxística nocturna, náuseas o vómitos, trastornos en la digestión, pérdida de apetito, debilidad o fatiga, tos, mareos y palpitaciones.