Tratamiento del dolor lumbar

Introducción

El dolor lumbar es la principal causa de discapacidad en el mundo y la causa más frecuente de ausencia laboral.

La prevalencia del dolor lumbar en el adulto oscila entre el 50% y el 80%, pero estas estadísticas probablemente subestiman la realidad.

Causas del dolor lumbar

La Tabla 1 describe las múltiples causas que producen dolor lumbar.

Tabla 1: Tipos y causas del dolor lumbar

El origen del dolor se puede clasificar globalmente de causa mecánica, neuropática, o secundaria a otra causa. En el origen mecánico, la fuente del dolor está en la columna vertebral o sus estructuras, mientras que el dolor neuropático es causado por irritación de una raíz nerviosa.

El dolor radicular o neuropático, frecuentemente es descrito como lacerante, mientras que el dolor músculo esquelético es mencionado como sordo o punzante.

El dolor mecánico a menudo se irradia al muslo superior y las nalgas, en el dolor radicular se puede extender más allá de las rodillas.

Conviene distinguir mediante instrumentos el dolor neuropático del no neuropático ya que los tratamientos del dolor basados mecanísticamente suelen ser más eficaces que los tratamientos basados sobre la etiología.

Los dolores de causa mecánica empeoran con el movimiento y calman con el reposo. En los pacientes con lesiones del disco la posición sentada prolongada o la flexión de la columna empeoran el dolor. En cambio, el dolor asociado con estenosis del conducto medular se calma con la flexión y empeora con la extensión.

Las alteraciones sensoriales como adormecimientos y hormigueos sugieren radiculopatía lumbosacra.

Dentro del dolor mecánico el de origen sacroilíaco suele estar asociado con antecedentes de traumatismo especialmente accidentes de auto.

Examen físico

El examen físico sirve más para determinar futuros estudios que para hacer un diagnóstico etiológico. La pérdida de la sensibilidad, la debilidad muscular y losreflejos asimétricos de los miembros inferiores sugieren compromiso de la raíz del nervio. La Tabla 2 señala los signos y síntomas de alarma que pueden indicar trastornos subyacentes de gravedad.

Tabla 2. Signos de alarma que sugieren la presencia de afecciones subyacentes (Ver tabla)

La prueba de la elevación de la pierna en extensión constituye el signo más sensible para una radiculopatía, pero tiene escasa especificidad. La palpación de la columna también es de utilidad.

Estudios por imágenes

En cuanto a los estudios de diagnóstico por imágenes, su utilidad es limitada en ausencia de alteraciones estructurales de cierta magnitud (tumor o infección) ya que existe una alta prevalencia de trastornos degenerativos en adultos asintomáticos. Se considera que el 30% de los adultos sin dolor lumbar, presenta en la imagen de resonancia magnética una hernia de disco o una degeneración de disco.

Diversas investigaciones mostraron que los estudios precoces ya sea una simple radiografía de columna o las imágenes de resonancia magnética no inciden sobre los resultados. Las recomendaciones del American College of Physicians para el dolor lumbar sugieren realizar estudios por imágenes solamente cuando hay un déficit neurológico progresivo, cuando se sospecha una patología subyacente o cuando se evalúa al paciente para cirugía o para inyecciones epidurales.

Cuando se evalúan lesiones de los discos o síntomas neurológicos o se quieren descartar fracturas o metástasis, la imagen por resonancia magnética sin contraste es el método más sensible.

¿Quién desarrolla dolor lumbar crónico?

Alrededor del 80-90% de los pacientes que acuden a la atención primaria no necesitarán tratamiento alguno después de 3 meses. Entre los factores pronósticos de la cronicidad de un dolor lumbar agudo se citan factores psicológicos (coexistencia de depresión y ansiedad, actitudes ante la vida, estrés relacionado con el trabajo y satisfacción laboral) que tienen mayor valor pronóstico que la patología anatómica.